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    當(dāng)子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)侵入子宮肌層時(shí)，稱為子宮腺肌?。╝denomyosis AM）。子宮腺肌病多發(fā)生于30～50歲經(jīng)產(chǎn)婦，子宮腺肌病約15%同時(shí)合并內(nèi)異癥，子宮腺肌病約半數(shù)合并子宮肌瘤。子宮腺肌病發(fā)生發(fā)展涉及因素較多，經(jīng)產(chǎn)、習(xí)慣性流產(chǎn)和流產(chǎn)史均為子宮腺肌病的危險(xiǎn)因素。

    痛經(jīng)和月經(jīng)過多是子宮腺肌病的主要癥狀，少數(shù)患者會(huì)有不孕的現(xiàn)象。查體子宮增大，一般不超過孕12周子宮的大小，多為均勻性，較硬。子宮腺肌病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)仍然是病理診斷，特有的子宮腺肌病的癥狀和體征仍是診斷該病的重要參考指標(biāo)。

    因子宮腺肌病確切的發(fā)病原因尚不明了，目前尚無(wú)特殊的根治方法， 應(yīng)視患者癥狀、年齡及有無(wú)生育要求而定。對(duì)年齡較大且無(wú)生育要求者一般采用子宮切除術(shù)，可達(dá)到根除。但對(duì)年輕有生育要求者，可試用藥物治療或保守性手術(shù)治療等?，F(xiàn)將具體子宮腺肌病的治療綜述如下：

    （一）子宮腺肌病的藥物治療

    1.米非司酮（Ru486）：
    米非司酮為人工合成19一去甲基睪酮衍生物，具有強(qiáng)抗孕激素作用，是孕酮水平的抗孕激素藥，最早用于抗早孕。它與孕酮受體結(jié)合比孕酮強(qiáng)5倍，其治療子宮腺肌癥的作用機(jī)制主要是抗孕激素作用，用藥后閉經(jīng)，使異位癥病灶萎縮，疼痛緩解，副反應(yīng)輕、療效好。米非司酮有抗糖皮質(zhì)激素作用，故長(zhǎng)期服用可抑制丘腦下部腦垂體的功能，造成無(wú)排卵，孕激素低水平，同時(shí)也干擾月經(jīng)周期。用法：口服米非司酮25 mg/d，總療程6個(gè)月。治療后患者停經(jīng)、痛經(jīng)消失、子宮體積明顯縮小。

    2.雄激素類衍生物：
    20世紀(jì)80年代開始用于治療腺肌癥，孕三烯酮是19去甲睪酮的衍生物，具有較強(qiáng)的抗雌激素、孕激素及中度抗促性腺激素的作用，是目前臨床治療內(nèi)異癥的主要藥物之一。孕三烯酮抑制異位內(nèi)膜細(xì)胞生長(zhǎng)、增殖并誘導(dǎo)其凋亡，是孕三烯酮發(fā)揮效應(yīng)的主要機(jī)制之一。用法：2.5 mg/次，每周2次，連續(xù)服用6個(gè)月為1療程。孕三烯酮治療輕癥子宮肌腺癥具有很好的效果，可達(dá)治愈目的，從而可防止其發(fā)展為重癥子宮肌腺病，減少手術(shù)及術(shù)后并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量。王愛琴[2] 報(bào)道采用孕三酮治療子宮肌腺癥合并不孕患者，效果滿意。

    3.促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH—a）：
    為人工合成的十肽類化合物，其作用與天然的GnRH相同，能促進(jìn)垂體細(xì)胞釋放黃體生成激素（LH）和卵泡刺激素（FSH），但其與垂體GnRH受體的親和力強(qiáng)，且對(duì)肽酶分解的感受性降低，故其活性較天然的GnRH高數(shù)倍至百倍，亦即開始為升調(diào)作用。若繼續(xù)長(zhǎng)期連續(xù)應(yīng)用GnRH一8，垂體的GnRH受體被耗盡，即垂體分泌的促性腺激素減少，從而導(dǎo)致卵巢分泌的激素顯著下降，使異位的內(nèi)膜明顯退化而不是消失，出現(xiàn)暫時(shí)性絕經(jīng)。故一般稱此療法為“藥物性卵巢切除”。此外，GnRH一a對(duì)卵巢亦有直接抑制作用，血雌、孕激素水平顯著下降至絕經(jīng)水平，導(dǎo)致內(nèi)膜萎縮、子宮縮小、閉經(jīng)、痛經(jīng)消失。

    4. 含孕激素的宮內(nèi)節(jié)育器：
    左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUD）是一種新型的避孕藥具。曼月樂為左旋18甲基炔諾酮宮內(nèi)節(jié)育器，釋放高效孕激素，局部的高濃度孕激素通過微小管腔引起子宮內(nèi)膜的蛻膜化，下調(diào)異位灶中雌激素受體水平，阻斷雌激素的作用，引起病灶委縮退化。因此可減少月經(jīng)血量，甚至閉經(jīng)，緩解月經(jīng)相關(guān)疼痛等不適，其痛經(jīng)緩解率達(dá)100%。

    5.芳香化酶抑制劑：
    芳香化酶P450在正常的子宮內(nèi)膜中陰性或弱陽(yáng)性，而在異位內(nèi)膜均有強(qiáng)表達(dá)，芳香化酶是調(diào)節(jié)雌激素的關(guān)鍵酶，子宮腺肌病局部雌激素合成異常，為臨床上應(yīng)用芳香化酶抑制劑治療子宮腺肌病提供了理論依據(jù)。

    6.口服避孕藥：
    具有抑制排卵，可使異位內(nèi)膜萎縮，導(dǎo)致痛經(jīng)緩解和經(jīng)量減少。用法：連續(xù)或周期服用，6個(gè)月。此療法適用于有痛經(jīng)癥狀，但暫無(wú)生育要求的輕度子宮腺肌癥癥患者。

    7.子宮腺肌病的中藥治療：
    中藥治療子宮腺肌癥有一定優(yōu)勢(shì)。如桂枝茯苓膠囊、止痛化瘀膠囊、內(nèi)異消口服液、田七痛經(jīng)膠囊、散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊等。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，三菱、莪術(shù)、赤芍等藥物具有抑制大鼠異位子宮內(nèi)膜細(xì)胞的生長(zhǎng)，從而導(dǎo)致異位子宮內(nèi)膜萎縮的作用。目前尚無(wú)統(tǒng)一的公認(rèn)有效的中藥方案，有待進(jìn)一步研究觀察。

    （二）子宮腺肌病的手術(shù)治療

    1.子宮腺肌病的保守手術(shù)
    1.1 子宮病灶電凝術(shù)：
    子宮肌層內(nèi)病灶電凝術(shù)可以引起肌層內(nèi)病灶壞死，從而達(dá)到治療目的。冷金花等[3]在研究中指出：病灶電凝手術(shù)巾很難判斷電凝是否完全，因此手術(shù)不如手術(shù)切除準(zhǔn)確。
    1.2 子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)
    近年來(lái)國(guó)外一些學(xué)者運(yùn)用子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療可使子宮肌層缺血缺氧，并直接阻斷子宮及病灶血供，使侵入肌層的異位子宮內(nèi)膜及病灶呈缺血、缺氧性改變，使肌層病灶縮小乃至消失，子宮體積出現(xiàn)明顯縮小，臨床癥狀緩解或消失，在初步臨床應(yīng)用中已取得較理想的效果。但對(duì)年輕有生育要求的患者，選擇子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)還要慎重考慮，因?yàn)樽訉m動(dòng)脈栓塞有時(shí)可能影響卵巢的血供。
    1.3 盆腔去神經(jīng)支配治療：
    近年來(lái)國(guó)外學(xué)者采用開腹或腹腔鏡下骶前神經(jīng)切除術(shù)及子宮神經(jīng)切除術(shù)治療原發(fā)及繼發(fā)性痛經(jīng)，取得了較好效果。UNA手術(shù)操作較為簡(jiǎn)單，而PSN手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，需要更多的手術(shù)技術(shù)。
    1.4 子宮腺肌癥病灶挖除術(shù)：
    適用于年輕、要求保留生育功能的子宮腺肌瘤患者。子宮腺肌癥病變多為彌漫性，界限不清，徹底切除病灶幾乎不可能。單純的子宮腺肌病病灶切除術(shù)術(shù)后疼痛緩解率低，復(fù)發(fā)率高。
    1.5 腹腔鏡下子宮動(dòng)脈阻斷+子宮腺肌病病灶切除：
    由于子宮腺肌病病變廣泛且與正常肌層無(wú)明顯界限，故手術(shù)切除難以徹底，失敗率及復(fù)發(fā)率高。由于子宮腺肌病常常合并子宮內(nèi)膜異位癥，因此仍有近20%的病例行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療無(wú)效。因子宮腺肌病常合并盆腔粘連，故腹腔鏡下分離子宮動(dòng)脈要求技術(shù)較高，且易損傷輸尿管，所以存在一定的技術(shù)難點(diǎn)。
    1.6 超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腹腔穿刺微波凝固治療：
    具有熱效率高、凝固范圍可靠、療效確切、安全、無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥等特點(diǎn)，從而微波凝固治療子宮肌腺癥是一種安全、有效、副作用小的微創(chuàng)治療方法。
    1.7 腹腔鏡下子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)
    腹腔鏡下子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)治療子宮腺肌病，不僅保留了子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)微創(chuàng)、操作簡(jiǎn)單、失血少、無(wú)需切除子宮、術(shù)后病率低、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，缺點(diǎn)是存在側(cè)枝循環(huán)建立、病灶復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，由于疼痛不能得到完全緩解，多數(shù)患者對(duì)手術(shù)效果并不滿意。
    1.8 子宮內(nèi)膜去除術(shù)：
    子宮內(nèi)膜切除術(shù)后痛經(jīng)緩解的機(jī)制尚不完全明了，可能與切除子宮內(nèi)膜，減少了月經(jīng)期內(nèi)膜來(lái)源的前列腺素的釋放有關(guān)；另外，切除子宮內(nèi)膜的同時(shí)，還可能一并切除了淺肌層浸澗的病灶，也可能與痛經(jīng)緩解有關(guān)。子宮內(nèi)膜層切除的范圍包括子宮內(nèi)膜全層以及內(nèi)膜下2-3mm的肌層，可有效改善疼痛及月經(jīng)過多等癥狀。

    2.子宮腺肌病的根治手術(shù)
    子宮切除可通過陰道、腹腔鏡或者開腹手術(shù)完成，如果沒有合并子宮內(nèi)膜異位癥，可選陰式子宮切除術(shù)。腹腔鏡子宮切除不僅能全面了解盆腔情況，而且對(duì)同時(shí)存在盆腔異位癥和附件病變都能同時(shí)處理，適應(yīng)癥更廣。

    由于子宮腺肌病的難治性，尤其是年輕患者的手術(shù)及藥物治療，仍將是以后臨床醫(yī)生面臨的難題，只有根據(jù)患者的具體情況和要求，實(shí)施個(gè)體化的多種手段的聯(lián)合治療策略，才能獲得一定的效果。尋求更加安全有效的診療技術(shù)，有關(guān)子宮腺肌病的治療需要我們更進(jìn)一步去研究和探討。