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    泌尿系結(jié)石在我國是常見病，而兒童泌尿系結(jié)石并不多見。但我們收集本院1991年1月至2006年1月15間的152例小兒泌系結(jié)石進行回顧性分析，根據(jù)兒童泌尿系結(jié)石X線特征、臨床表現(xiàn)、化驗、飲食方式、生活習慣和住居環(huán)境，探討成因。并重點分析兒童泌尿系結(jié)石X線征象與最佳治療方法的選擇和結(jié)石的病因與預防措施。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料
    152例兒童泌尿系結(jié)石中男孩138例，女孩14例均為10歲以下兒童；年齡最小1歲1個月，5歲以下91例約占59.8%，其腎結(jié)石18例，輸尿管結(jié)石11例，膀胱結(jié)石123例。農(nóng)村135例，城填17例；1996年以前的106例，大多數(shù)營養(yǎng)中等以母乳喂養(yǎng)為主，約2～3歲斷奶，5例營養(yǎng)較差。

    1.2 臨床癥狀
    病史2至3年不等，21例（2例結(jié)核、1例為膿腎）有泌尿系感染癥狀發(fā)熱表現(xiàn)；部分（13例）腎區(qū)脹痛或叩擊痛；7例輸尿管行徑有壓痛；123例膀胱結(jié)石患者均有不同程度排除萬難尿困難或不暢、尿頻和尿痛或排尿時哭鬧，部分有尿流中斷或排不盡等表現(xiàn)。

    1.3 治療情況
    切開取石69例，其中腎臟9例（2例因腎結(jié)核或積膿行腎切除）；經(jīng)皮穿刺液電碎石或腔鏡取下取石53例，體外沖擊波碎石11例，4例采用切開加碎石結(jié)合；15例未能繼續(xù)留院治療，2000年后小兒結(jié)石治療基本為非手術微治療方法。

    2 結(jié) 果

    2.1 X線征象
    152例兒童泌尿系結(jié)石149例為X線診斷，3例X線平片未見陽性結(jié)石，37例行了靜脈腎盂造影檢查；18例腎結(jié)石13例為多發(fā)，其中7例為雙側(cè)，最多1例兩腎區(qū)有20多枚，即右側(cè)20粒、左側(cè)6粒。2例合并乳鈣。腎結(jié)石多為圓形、不規(guī)則形或與腎盂、腎盞相似鑄造形；其密度分布中心偏低，外周較高的帶殼狀，或以偏低密度為主加以弧形或長條高密度陰影。部分外周密度稍低。輸尿管結(jié)石多為單發(fā)的長條狀或類橢圓形，其密度與成分有關多為核心高、內(nèi)層低外周稍高表現(xiàn)。長軸與輸尿管行徑方向一致。腎結(jié)石與輸尿管同時結(jié)石3例，輸尿管囊腫并結(jié)石2例；膀胱結(jié)石123例（2例未顯示），表現(xiàn)大多數(shù)為（78/123）高密度且均勻的陰影或中間高密度，邊緣帶狀分層稍低密度陰影，邊緣不甚清楚、圓形或類圓形密度均勻一致的高密度結(jié)石并不多見。

    2.2 化驗檢查
    41例尿液Ph5.0～5.5（腎結(jié)石6例，輸尿管結(jié)石3例，膀胱結(jié)石32例）；35例Ph6.0～6.5腎結(jié)石5例，輸尿管結(jié)石4例，膀胱結(jié)石26例）；Ph7.0～8.0以上的79例。PRO10～70mg/L的56例（39例為膀胱石，54例為農(nóng)村病人）；PRO最高達150mg/L有2例均為城填病人。BLD1～3mg/L有109例；WBC（+～+++）119例。血中草酸偏高13例。經(jīng)分析未經(jīng)處理的鄉(xiāng)村飲用水約pH8.4～9.0之間，硬度約180～300mg/L之間。

    2.3 兒童泌尿系結(jié)石X線征象、結(jié)石成分與術后所見
    X線表現(xiàn)中間密度低、外周密度稍高分層且外層更低的結(jié)石多為磷酸鹽類，外觀多為暗黑或暗灰色相對易碎。外周密度較高者多為草酸鹽類、外周密度更低的多為尿酸鹽成分，多呈棕黃色或灰褐色其質(zhì)地較脆易碎，容易被粉碎（多見于農(nóng)村病人）宜選擇體外沖擊波碎石、膀胱液電、彈道碎石或鈥激光等碎石治療。其中體外沖擊波要年齡稍大（8～10歲）為宜。以中心低外周特高密度為主的結(jié)石其邊緣光整，其主要成分是以草酸類的鈣、鎂鹽類，呈圓形或類圓形外觀光滑規(guī)則的黃褐色或棕紅色質(zhì)地堅硬。該類病的Ph多5.0～6.0之間，以上尿路多見不易粉碎，故不宜選擇體外沖擊波治療，一方面不易震碎，另一方面粉碎后碎堅硬、鋒利易對尿路損傷產(chǎn)生嚴重并發(fā)癥。3例X線片未見顯示的2例經(jīng)膀胱鏡和腎鏡取，其大小分別約23mm×13mm和28mm×25mm，表現(xiàn)呈桑椹狀、質(zhì)硬呈乳白色和灰白色，成分為尿酸鹽和光氨酸類。

    3 討 論

    3.1 兒童泌尿系結(jié)石的病因
    上世紀50年代我國小兒膀胱結(jié)石約占34%并明顯與營養(yǎng)不良有關，本組152例兒童泌尿系結(jié)石中除5例營養(yǎng)較差外，其余均無明顯營養(yǎng)問題。但對可能與下列因素密切相關。
    （1） 地區(qū)、地質(zhì)、氣候相關：小兒尿結(jié)石以云貴高原和新疆哈什**爾族兒童多見已被肯定。但桂林地區(qū)地處亞熱帶，氣候炎熱，地質(zhì)多為巖地形，山泉水中礦物質(zhì)含量高、水硬度大。未經(jīng)處理的山水、井水和溪水中鈣、鎂離子含量約180～300mg/L,pH值約8.4～9.0是城填居民飲用水的話3～5倍不等（經(jīng)處理的市自來水鈣、鎂離子含量約60～70mg/L,pH值6.0～7.0左右）。
    （2） 與飲食習慣、生活方式及住居環(huán)境有關：本組152例中有135例病人生活在居住條件較差邊遠鄉(xiāng)村，飲食單一（奶或米飯），綜合維生素不多；飲用水多為未經(jīng)處理的山泉水或溪水。農(nóng)村小男孩5歲前多習慣于穿開襠褲，生性好動喜歡在地上滾爬玩耍，出汗較多尿液易濃縮；同時飲水相對較多，有時誤碼食泥土，沒有衛(wèi)生知識和概念，因此農(nóng)村男孩發(fā)病率較高（133/152）明顯高于女孩。1996年后桂林周邊鄉(xiāng)村相繼建立了自來水供應站，衛(wèi)生意識提高，多飲用自來水或加工處理的開水，病歷數(shù)明顯遞減，10年間僅收治約50例，以此也許可以解釋為什么5歲以下農(nóng)村男孩發(fā)病率較高的原因。
    （3） 自身疾?。好谀蛳蹈腥救缒I盂腎炎、腎結(jié)核或膀胱炎等尿液中的基質(zhì)增加，促進晶體的粘附，易形成結(jié)石。本組尿WBC+～+++的有119例；PRO10～76mg/L有69例；5合并泌尿系畸形（腎旋轉(zhuǎn)不良3例，輸尿管囊腫2例）43例有包皮不同程度的過長或包莖。包皮過長容易導致污垢滯留，易致泌尿系感染；農(nóng)村小孩經(jīng)濟條件下較差長期穿開襠褲或不穿褲（夏天）在地上玩耍易是發(fā)生泌尿感染原因之一。一旦發(fā)生感染，排尿出現(xiàn)疼痛，使小孩不愿排尿或害怕排尿使尿液膀胱內(nèi)滯留時間過長，易致結(jié)晶沉淀，加之壞死細菌從而形成膀胱結(jié)石，也許是膀胱結(jié)石多（123/152）與其它部位結(jié)石的重要原因之一。
    （4） 攝入過的蛋白質(zhì)和慢性腸道疾?。旱鞍踪|(zhì)的代謝產(chǎn)物之一是草酸，過多攝蛋白質(zhì)是結(jié)石增多的原因之一。草酸與鈣的形成比是1:15，原尿中草酸輕度增加，草酸離子的活性成倍增加，草酸鹽結(jié)晶體形成的機率大大增多。在慢性腸道病變時，因腸道對脂肪吸收減少或障礙，大量脂肪酸在腸道內(nèi)淤積，與食物中未消化的鈣合成鈣皂，使腸內(nèi)鈣離子減少草酸相對增多，從而使草酸吸收相對增加使原尿中草酸生成增加，本組17例城鎮(zhèn)病人9例尿中草酸含量相對較高。

    3.2 影像特點與治療方法
    尿路結(jié)石可引泌尿系直接損傷、感染或惡性后果，及時有效的治療和正確的選擇治療方案是影像學研究的目的之一。在草酸鹽和磷酸鹽的結(jié)石中X線平片上以草酸鈣密度最高，質(zhì)地堅硬；磷酸鈣、鎂次之質(zhì)地疏松而脆，最好選擇碎石治療，尿酸鹽密謀偏低，純尿酸結(jié)石高透明性在平片不易診斷或被漏診。在尿結(jié)石中較少為單一成分而多為混合結(jié)石，根據(jù)平片X線表現(xiàn)高密度的類圓形或中間密度稍低的結(jié)石多磷酸與尿酸鹽類混合結(jié)石；而外周可見致密殼，中層密度相對低，而中心有高密度的核多為草酸鈣類混合結(jié)石；有尿酸成分的結(jié)石其生長速度比純草酸類結(jié)石顯著增快，在短期內(nèi)復查結(jié)石增大明顯。在治療方面，外周有致密殼的草酸鈣類結(jié)石不宜選擇震波碎石，一方面這類結(jié)石質(zhì)在堅硬不易粉碎，另一方面使被粉碎，其致密外殼十分鋒利易對腎盂或輸尿管壁損傷而粘連、梗阻，如解決不及時會導致腎功能的損傷。但經(jīng)皮穿刺結(jié)合腔鏡行液電、彈道或鈥激光碎石同取石等治療創(chuàng)傷小、副作用少、可重復性強是兒童尿結(jié)石治療的最佳方案。

    3.3 小兒結(jié)石預防
    隨著生活水平、居住環(huán)境、飲食方式和生活習慣等條件的改善，自1996年以后，特別是2000年后我院收治兒童結(jié)石的病歷明顯減少。這說明對預防結(jié)石是有作用的，尤其是繆廷杰等報告的磁化水與非磁化水對蝌蚪腎結(jié)石形成研究，也說明結(jié)石的可預防性。因此我們認為：
    ①加**生宣傳和養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣尤其是農(nóng)村衛(wèi)生條件較差、衛(wèi)生知識缺乏的地區(qū)。強調(diào)注重小兒會陰部衛(wèi)生的重要性，廢除如穿開襠褲的習慣。
    ②在集中的幼兒園和小學設置符合衛(wèi)生標準的飲水點，多飲經(jīng)過處理后的軟化水、開水或磁化水。
    ③及時處理泌尿系、消化系慢性疾病，如感染、先天畸形和小包皮過長或包莖等。
    ④對短期結(jié)石增長速度較快的病人，注意檢測血、尿中尿酸的含量以消除尿酸類結(jié)石的根源。
    ⑤控制蛋白質(zhì)的過多攝入，提倡健康的多種維生素的綜合營養(yǎng)飲食，嚴禁兒童偏食或挑食。