成人肺結(jié)核的規(guī)范治療要點解讀
2019-04-22 17:43
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來源：愛愛醫(yī)
作者：龍振晝
責(zé)任編輯：點滴管
[導(dǎo)讀] 耐藥肺結(jié)核的出現(xiàn)和流行，跟不規(guī)范的抗結(jié)核治療有很大的關(guān)系。肺結(jié)核規(guī)范治療的目的在于根除結(jié)核分枝桿菌感染、預(yù)防傳播及復(fù)發(fā)、防止耐藥的產(chǎn)生。同時，肺結(jié)核的規(guī)范治療，也需要醫(yī)生、患者及家屬、公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和社會的共同努力。
耐藥肺結(jié)核的出現(xiàn)和流行，跟不規(guī)范的抗結(jié)核治療有很大的關(guān)系。肺結(jié)核規(guī)范治療的目的在于根除結(jié)核分枝桿菌感染、預(yù)防傳波及復(fù)發(fā)、防止耐藥的產(chǎn)生。同時，肺結(jié)核的規(guī)范治療，也需要醫(yī)生、患者及家屬、公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和社會的共同努力。
一、規(guī)范的抗結(jié)核治療方案
抗結(jié)核治療的方案友兩個階段組成：強(qiáng)化治療階段（2個月）和之后的鞏固治療階段（4~7個月），大部分沒有耐藥的初治患者，應(yīng)接受至少6個月的治療。
服藥首選每日用藥而非間歇服藥治療方法，以降低復(fù)發(fā)和耐藥的風(fēng)險。每日服藥在強(qiáng)化期尤其重要；在鞏固治療階段，如果每日用藥不可行，優(yōu)選1周給藥3次，而非1周給藥2次的服藥方案。
二、抗結(jié)核的藥物選擇
抗結(jié)核藥物沒有過多的選擇余地，決定了必須盡早聯(lián)合使用。目前所使用的一線藥物包括：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇。鏈霉素因副作用過大，基本上淘汰使用。
一線藥物的服用應(yīng)同時給予，使各種藥物的血清濃度同步達(dá)到高峰，以優(yōu)化殺菌效果。如果條件允許，固定劑量的復(fù)方片劑應(yīng)作為首選。
藥物最好空腹服用。少部分有胃腸道反應(yīng)的患者，也可以與食物同服，以減輕消化道的不適。除非嚴(yán)重不良反應(yīng)，不建議換用二線藥物或者把藥物拆分服用。
直接督導(dǎo)下治療的個案管理方案，在全世界推廣以后，取得了顯著的效果，提高了患者的依從性，對預(yù)防出現(xiàn)耐藥起了很大的作用，還能夠借此正確的評價患者的副作用，并密切觀察患者癥狀的改善情況。
三、強(qiáng)化和鞏固抗結(jié)核治療階段
強(qiáng)化抗結(jié)核治療階段，采用4種藥物聯(lián)合使用，治療2個月，對降低異煙肼和利福平耐藥的發(fā)生很有幫助。如果藥敏試驗提示所培養(yǎng)出的分枝桿菌對異煙肼、利福平和吡嗪酰胺都敏感，可以不用乙胺丁醇，因為該藥對整個的治療持續(xù)時間影響不大
對于嚴(yán)重肝病、痛風(fēng)、妊娠的患者，不能使用吡嗪酰胺的，在強(qiáng)化治療階段，應(yīng)給予異煙肼、利福平和乙胺丁醇持續(xù)2個月，再將鞏固治療階段延長至7個月，總療程達(dá)到9個月。
鞏固治療階段通常是采用異煙肼和利福平二聯(lián)用藥，要至少4個月。
對于初治顯示空洞型肺結(jié)核，并且兩個月強(qiáng)化治療階段后，痰檢依然是陽性的患者，可將總療程延長至9個月。
四、抗結(jié)核治療的臨床監(jiān)測
在抗結(jié)核治療期間，要注意檢測肝功能，至少每月1次。當(dāng)出現(xiàn)不良反應(yīng)的癥狀和體征時，嚴(yán)重者應(yīng)立即停用藥物，直到符合恢復(fù)治療的標(biāo)準(zhǔn)。
服藥期間每月進(jìn)行一次痰檢和培養(yǎng)，直到連續(xù)兩次痰檢陰性。如兩個月后，痰檢依然陽性，應(yīng)進(jìn)行菌株分離和藥敏試驗。
胸部影像學(xué)的檢查可每隔2~3個月一次。
五、抗結(jié)核治療的療程結(jié)束
強(qiáng)化治療期間，每日用藥天數(shù)應(yīng)達(dá)到60天；鞏固治療階段的120天的用藥，需要在6個月內(nèi)完成。也就是說，用藥療程以總的用藥天數(shù)為準(zhǔn)，才算完成整個抗結(jié)核治療的療程。具體治療的療程是否需要延長，可根據(jù)胸部影像學(xué)和癥狀等結(jié)果來決定。
六、抗結(jié)核治療引起的藥物性肝炎
抗結(jié)核藥物的不良反應(yīng)，以藥物性肝炎為最重要和常見。治療用藥中，多數(shù)藥物都有可能會引起肝毒性。一旦發(fā)生藥物性肝炎，要盡快識別并停用可能引起藥物性肝損害的最主要藥物，保留方案中的其他藥。
嚴(yán)重不良反應(yīng)，或者對某些藥物不耐受，可選用以下的備選方案：
1.對于不能耐受異煙肼的患者，可采用6個月的利福平、比嗪酰胺和乙胺丁醇方案。如果對長期服用吡嗪酰胺也不能耐受，可使用利福平加乙胺丁醇治療12個月，最初兩個月同時加總吡嗪酰胺更好一些。
2.對于不能耐受利福平的患者，可使用異煙肼和乙胺丁醇治療12~18個月，最初兩個月期間，最好能加用吡嗪酰胺。
3.對于不能耐受吡嗪酰胺的患者，應(yīng)給予9個月的異煙肼和利福平，頭兩個月可加用乙胺丁醇。
4.嚴(yán)重肝病者，需要使用沒有肝毒性藥物的治療方案，可選擇乙胺丁醇、左氧氟沙星或莫西沙星，加用一種注射器和或其他的二線口服藥物，至少治療18~24個月。
七、伴有肺外結(jié)核患者的治療療程
伴有肺外結(jié)核的患者，抗結(jié)核藥物選擇和療程與肺結(jié)核相同。如果有中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核，療程可延長至12個月，骨與關(guān)節(jié)結(jié)核，可延長療程至9~12個月。
最后，肺結(jié)核的抗結(jié)核治療療程漫長，在初始治療之前，要做患者的心理疏導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)按時服藥，定期檢測的重要性。
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