臨床思考：兒童IgA腎病是如何發(fā)病的，它的治愈方法是？
2019-05-22 21:55
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來源：愛愛醫(yī)
作者：孫士禮
責(zé)任編輯：點(diǎn)滴管
[導(dǎo)讀] 一直以來，藥物治療延緩IgAN的進(jìn)展，保護(hù)靶器官是臨床治療的根本思路。隨著發(fā)病機(jī)制的深入，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持和精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的確立，IgAN有可能從緩解進(jìn)展轉(zhuǎn)變?yōu)樽柚惯M(jìn)展，直至治愈，達(dá)到臨床治療的最高境界，為患者帶來福音。
IgA腎病(IgAnephropathy，IgAN)是我國(guó)常見而復(fù)雜性的原發(fā)性腎小球疾病，因其病理表現(xiàn)為以IgA為主的免疫復(fù)合物在腎小球系膜區(qū)沉積而命名。其臨床表現(xiàn)多種多樣，以血尿最為常見。本病發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，目前也沒有統(tǒng)一治療方案。因此，對(duì)其發(fā)病機(jī)制的研究和臨床治療策略，一直是臨床關(guān)注的焦點(diǎn)和熱點(diǎn)。茲復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，作一綜述。
IgAN是1968年由Berger首先描述的，以系膜增生及系膜區(qū)顯著彌漫的IgA沉積為特征的一組腎小球疾病。因發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜，迄今為止并未完全明晰。研究認(rèn)為，IgAN發(fā)病是免疫、遺傳、環(huán)境因素多環(huán)節(jié)共同作用的結(jié)果[1]。其中，免疫介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)在發(fā)病過程中起到了至關(guān)重要的作用。目前認(rèn)為，IgA1分子的糖基化異?？赡苁荌gAN發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵因素。IgA1是循環(huán)免疫復(fù)合物中唯一由O-糖基化和N-糖基化位點(diǎn)的免疫球蛋白。IgAN發(fā)病機(jī)制的始動(dòng)因素是異常糖基化的IgA1分子生成過多，異常糖基化的IgA1與腎小球系膜細(xì)胞上的受體結(jié)合，引起腎小球局部炎癥因子以及細(xì)胞因子的活化，激活系膜細(xì)胞和補(bǔ)體系統(tǒng)，通過系膜細(xì)胞、足細(xì)胞和小管間質(zhì)的相互作用，引起足細(xì)胞和腎小管損傷以及腎小球硬化，最終使腎功能受損發(fā)展成終末期腎病[1]。所以，IgAN不是良性疾病[2]，具有較高的疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)[3]。臨床研究發(fā)現(xiàn)多達(dá)50％的患者經(jīng)過25～30年最終可能發(fā)展到終末期腎病。人們對(duì)于IgAN的認(rèn)識(shí)基于臨床研究和對(duì)發(fā)病機(jī)制的深入研究，有一個(gè)由淺入深的過程；對(duì)于IgAN治療策略主要是基于發(fā)病機(jī)制的研究，有一個(gè)去粗取精的轉(zhuǎn)變——精準(zhǔn)化治療決策。
二、治療探索與精準(zhǔn)化治療趨向
IgAN的臨床認(rèn)識(shí)經(jīng)由當(dāng)初良性疾病到現(xiàn)在不良疾病的轉(zhuǎn)變。臨床治療探索之路也不平坦，充滿了曲折，歷經(jīng)坎坷，注重循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，向著精準(zhǔn)化治療決策發(fā)展。盡管如此，關(guān)于IgAN的治療目前仍無統(tǒng)一的方案。
導(dǎo)致IgAN進(jìn)展為腎衰竭的主要原因是：持續(xù)的蛋白尿、高血壓和腎小球?yàn)V過率減低。目前總的治療策略是根據(jù)臨床表現(xiàn)結(jié)合病理類型進(jìn)行綜合治療，根據(jù)不同個(gè)體選擇合適的治療方案，延緩腎臟損害[4]。根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)優(yōu)化治療方案[5]，根據(jù)發(fā)病機(jī)制研究治療方法，針對(duì)IgAN的發(fā)病機(jī)制從不同途徑上干預(yù)而達(dá)到精準(zhǔn)化治療越來越受到重視。
IgAN中是否應(yīng)該使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制治療和扁桃體切除等，臨床上還缺少支持臨床決策的高質(zhì)量證據(jù)，關(guān)于這個(gè)問題的國(guó)際共識(shí)也是缺乏的[6]。
IgAN激素的應(yīng)用爭(zhēng)議很大。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，激素治療可以降低68%腎功能衰竭事件，但同時(shí)會(huì)增加63%不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，激素療效獲益與風(fēng)險(xiǎn)并存[7]。TESTING研究顯示改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）指南推薦的激素治療方案可顯著減少蛋白尿，減少63%腎衰事件，但嚴(yán)重不良事件增加4.63倍，提示目前國(guó)際腎小球腎炎臨床指南仍需要更新[7]。另一項(xiàng)STOP-IgAN研究發(fā)現(xiàn)，在高危IgA腎病患者中加強(qiáng)免疫抑制治療并不能顯著改善預(yù)后。NEFIGAN研究是一項(xiàng)多中心、雙盲、隨機(jī)、安慰劑對(duì)照的2b期的臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，相較于安慰劑，Nefecon？在9月時(shí)顯著減少尿白蛋白肌酐比值（UPCR），阻止腎小球?yàn)V過率（eGFR）的下降，兩組具有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[7]。
在KDIGO指南、2016中國(guó)循證指南中環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤都可作為治療IgA腎病的免疫抑制劑選擇。對(duì)于兒童患者，免疫抑制劑的毒副作用及其后遺效應(yīng)值得重視，只有結(jié)合實(shí)際的個(gè)體化治療方案才能有預(yù)期的最大凈效益。
扁桃體切除術(shù)可能只考慮用于復(fù)發(fā)性扁桃體炎的IgAN患者。2016中國(guó)循證指南針對(duì)IgAN出現(xiàn)的特殊病理改變的治療以及扁桃體摘除、免疫球蛋白、血漿置換等的報(bào)道，因已有的試驗(yàn)證據(jù)有限或水平較低，結(jié)論上不確定，未予推薦[5]。
最近，來自瑞典烏普薩拉大學(xué)一項(xiàng)專門針對(duì)成人IgAN的靶向性治療的研究[8]引起關(guān)注。該試驗(yàn)橫跨了歐洲10個(gè)國(guó)家，共計(jì)62個(gè)腎臟病醫(yī)院。最終納入150例腎穿刺活檢確診為IgA腎病的患者，年紀(jì)均大于18歲，男性和女性患者都有。9個(gè)月的靶向釋放藥-布地奈德（TRF-布地奈德）治療組，能夠使得有進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)的IgA腎病患者降低尿蛋白、穩(wěn)定腎小球?yàn)V過率。TRP-布地奈德有望成為首個(gè)靶向作用于腸黏膜免疫系統(tǒng)治療IgAN的特異性藥物，是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)治療的一個(gè)大膽嘗試。但是，能否應(yīng)用于兒童患者，值得期待，尚需進(jìn)一步醫(yī)學(xué)研究證實(shí)。
三、展望
一直以來，藥物治療延緩IgAN的進(jìn)展，保護(hù)靶器官是臨床治療的根本思路。隨著發(fā)病機(jī)制的深入，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持和精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的確立，IgAN有可能從緩解進(jìn)展轉(zhuǎn)變?yōu)樽柚惯M(jìn)展，直至治愈，達(dá)到臨床治療的最高境界，為患者帶來福音。
參考文獻(xiàn)
[1]張小攀，盧國(guó)元.IgA腎病發(fā)病機(jī)制的研究新進(jìn)展.國(guó)際泌尿系統(tǒng)雜志，2016，36（1）：157-162
[2]周佩鋒.IgA腎病的發(fā)病機(jī)制及治療進(jìn)展.養(yǎng)生保健指南，2016（31）：9，72
[3]朱嬌麗.IgA腎病的發(fā)病機(jī)制及治療進(jìn)展.臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)雜志，2017，4（94）：18430-18430
[4]楊雪鈞，李秋.兒童IgA腎病診治進(jìn)展.中華實(shí)用兒科臨床雜志，2013，28(17)：1355-1356
[5]中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)腎臟學(xué)組.原發(fā)性IgA腎病診治循證指南（2016）.中華兒科雜志，55（9）：643-646
[6]蔡廣研.IgA腎病臨床診治的一些新認(rèn)識(shí).中華腎病研究電子雜志，2016，5（5）：193-194
[7]王偉銘.激素在IgA腎病治療中的探索與思考.武漢.中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)2017年學(xué)術(shù)年會(huì)：2017-09-14
[8]MedSci.LANCET：靶向性釋放布地奈德治療免疫球蛋白腎炎.MedSci原創(chuàng)：2017-5-26原始出處：BengtCFellstr？m，JonathanBarratt，et.al.Targeted-releasebudesonideversusplaceboinpatientswithIgAnephropathy(NEFIGAN)：adouble-blind，randomised，placebo-controlledphase2btrial
IgAN是1968年由Berger首先描述的，以系膜增生及系膜區(qū)顯著彌漫的IgA沉積為特征的一組腎小球疾病。因發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜，迄今為止并未完全明晰。研究認(rèn)為，IgAN發(fā)病是免疫、遺傳、環(huán)境因素多環(huán)節(jié)共同作用的結(jié)果[1]。其中，免疫介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)在發(fā)病過程中起到了至關(guān)重要的作用。目前認(rèn)為，IgA1分子的糖基化異?？赡苁荌gAN發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵因素。IgA1是循環(huán)免疫復(fù)合物中唯一由O-糖基化和N-糖基化位點(diǎn)的免疫球蛋白。IgAN發(fā)病機(jī)制的始動(dòng)因素是異常糖基化的IgA1分子生成過多，異常糖基化的IgA1與腎小球系膜細(xì)胞上的受體結(jié)合，引起腎小球局部炎癥因子以及細(xì)胞因子的活化，激活系膜細(xì)胞和補(bǔ)體系統(tǒng)，通過系膜細(xì)胞、足細(xì)胞和小管間質(zhì)的相互作用，引起足細(xì)胞和腎小管損傷以及腎小球硬化，最終使腎功能受損發(fā)展成終末期腎病[1]。所以，IgAN不是良性疾病[2]，具有較高的疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)[3]。臨床研究發(fā)現(xiàn)多達(dá)50％的患者經(jīng)過25～30年最終可能發(fā)展到終末期腎病。人們對(duì)于IgAN的認(rèn)識(shí)基于臨床研究和對(duì)發(fā)病機(jī)制的深入研究，有一個(gè)由淺入深的過程；對(duì)于IgAN治療策略主要是基于發(fā)病機(jī)制的研究，有一個(gè)去粗取精的轉(zhuǎn)變——精準(zhǔn)化治療決策。
二、治療探索與精準(zhǔn)化治療趨向
IgAN的臨床認(rèn)識(shí)經(jīng)由當(dāng)初良性疾病到現(xiàn)在不良疾病的轉(zhuǎn)變。臨床治療探索之路也不平坦，充滿了曲折，歷經(jīng)坎坷，注重循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，向著精準(zhǔn)化治療決策發(fā)展。盡管如此，關(guān)于IgAN的治療目前仍無統(tǒng)一的方案。
導(dǎo)致IgAN進(jìn)展為腎衰竭的主要原因是：持續(xù)的蛋白尿、高血壓和腎小球?yàn)V過率減低。目前總的治療策略是根據(jù)臨床表現(xiàn)結(jié)合病理類型進(jìn)行綜合治療，根據(jù)不同個(gè)體選擇合適的治療方案，延緩腎臟損害[4]。根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)優(yōu)化治療方案[5]，根據(jù)發(fā)病機(jī)制研究治療方法，針對(duì)IgAN的發(fā)病機(jī)制從不同途徑上干預(yù)而達(dá)到精準(zhǔn)化治療越來越受到重視。
IgAN中是否應(yīng)該使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制治療和扁桃體切除等，臨床上還缺少支持臨床決策的高質(zhì)量證據(jù)，關(guān)于這個(gè)問題的國(guó)際共識(shí)也是缺乏的[6]。
IgAN激素的應(yīng)用爭(zhēng)議很大。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，激素治療可以降低68%腎功能衰竭事件，但同時(shí)會(huì)增加63%不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，激素療效獲益與風(fēng)險(xiǎn)并存[7]。TESTING研究顯示改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）指南推薦的激素治療方案可顯著減少蛋白尿，減少63%腎衰事件，但嚴(yán)重不良事件增加4.63倍，提示目前國(guó)際腎小球腎炎臨床指南仍需要更新[7]。另一項(xiàng)STOP-IgAN研究發(fā)現(xiàn)，在高危IgA腎病患者中加強(qiáng)免疫抑制治療并不能顯著改善預(yù)后。NEFIGAN研究是一項(xiàng)多中心、雙盲、隨機(jī)、安慰劑對(duì)照的2b期的臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，相較于安慰劑，Nefecon？在9月時(shí)顯著減少尿白蛋白肌酐比值（UPCR），阻止腎小球?yàn)V過率（eGFR）的下降，兩組具有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[7]。
在KDIGO指南、2016中國(guó)循證指南中環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤都可作為治療IgA腎病的免疫抑制劑選擇。對(duì)于兒童患者，免疫抑制劑的毒副作用及其后遺效應(yīng)值得重視，只有結(jié)合實(shí)際的個(gè)體化治療方案才能有預(yù)期的最大凈效益。
扁桃體切除術(shù)可能只考慮用于復(fù)發(fā)性扁桃體炎的IgAN患者。2016中國(guó)循證指南針對(duì)IgAN出現(xiàn)的特殊病理改變的治療以及扁桃體摘除、免疫球蛋白、血漿置換等的報(bào)道，因已有的試驗(yàn)證據(jù)有限或水平較低，結(jié)論上不確定，未予推薦[5]。
最近，來自瑞典烏普薩拉大學(xué)一項(xiàng)專門針對(duì)成人IgAN的靶向性治療的研究[8]引起關(guān)注。該試驗(yàn)橫跨了歐洲10個(gè)國(guó)家，共計(jì)62個(gè)腎臟病醫(yī)院。最終納入150例腎穿刺活檢確診為IgA腎病的患者，年紀(jì)均大于18歲，男性和女性患者都有。9個(gè)月的靶向釋放藥-布地奈德（TRF-布地奈德）治療組，能夠使得有進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)的IgA腎病患者降低尿蛋白、穩(wěn)定腎小球?yàn)V過率。TRP-布地奈德有望成為首個(gè)靶向作用于腸黏膜免疫系統(tǒng)治療IgAN的特異性藥物，是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)治療的一個(gè)大膽嘗試。但是，能否應(yīng)用于兒童患者，值得期待，尚需進(jìn)一步醫(yī)學(xué)研究證實(shí)。
三、展望
一直以來，藥物治療延緩IgAN的進(jìn)展，保護(hù)靶器官是臨床治療的根本思路。隨著發(fā)病機(jī)制的深入，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持和精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的確立，IgAN有可能從緩解進(jìn)展轉(zhuǎn)變?yōu)樽柚惯M(jìn)展，直至治愈，達(dá)到臨床治療的最高境界，為患者帶來福音。
參考文獻(xiàn)
[1]張小攀，盧國(guó)元.IgA腎病發(fā)病機(jī)制的研究新進(jìn)展.國(guó)際泌尿系統(tǒng)雜志，2016，36（1）：157-162
[2]周佩鋒.IgA腎病的發(fā)病機(jī)制及治療進(jìn)展.養(yǎng)生保健指南，2016（31）：9，72
[3]朱嬌麗.IgA腎病的發(fā)病機(jī)制及治療進(jìn)展.臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)雜志，2017，4（94）：18430-18430
[4]楊雪鈞，李秋.兒童IgA腎病診治進(jìn)展.中華實(shí)用兒科臨床雜志，2013，28(17)：1355-1356
[5]中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)腎臟學(xué)組.原發(fā)性IgA腎病診治循證指南（2016）.中華兒科雜志，55（9）：643-646
[6]蔡廣研.IgA腎病臨床診治的一些新認(rèn)識(shí).中華腎病研究電子雜志，2016，5（5）：193-194
[7]王偉銘.激素在IgA腎病治療中的探索與思考.武漢.中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)2017年學(xué)術(shù)年會(huì)：2017-09-14
[8]MedSci.LANCET：靶向性釋放布地奈德治療免疫球蛋白腎炎.MedSci原創(chuàng)：2017-5-26原始出處：BengtCFellstr？m，JonathanBarratt，et.al.Targeted-releasebudesonideversusplaceboinpatientswithIgAnephropathy(NEFIGAN)：adouble-blind，randomised，placebo-controlledphase2btrial
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