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    一、醫(yī)囑和醫(yī)囑單的書寫內(nèi)容

    醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令，為病人制定各種診療的具體措施，醫(yī)囑單必須經(jīng)治醫(yī)師親自填寫，如實(shí)習(xí)醫(yī)生填寫需代教老師批準(zhǔn)審查后方可有效。

    （一）醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。

    （二）醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

    （三）醫(yī)囑不得涂改，需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅筆在醫(yī)囑第二個(gè)字上重疊書寫“取消”字樣并簽名。

    （四）一般情況下，醫(yī)師不得下口頭醫(yī)囑。因搶救急危重患者或手術(shù)時(shí)需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)生核對(duì)無誤后方能執(zhí)行。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。

    （五）醫(yī)囑單種類：

    1、長(zhǎng)期醫(yī)囑--指兩次以上的定期醫(yī)囑，有效時(shí)間在24小時(shí)以上，醫(yī)師注明停止時(shí)間后即失效。

    2、臨時(shí)醫(yī)囑--指一次完成的醫(yī)囑，診斷性的一次檢查、處置、臨時(shí)用藥，有效時(shí)間在24小時(shí)內(nèi)。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、護(hù)士簽名等。

    3、備用醫(yī)囑--又叫“預(yù)測(cè)醫(yī)囑”,依病情需要，分長(zhǎng)期備用醫(yī)囑（prn醫(yī)囑）和臨時(shí)備用醫(yī)囑（sos醫(yī)囑）。長(zhǎng)期備用醫(yī)囑，有效時(shí)間在24小時(shí)以上，需由醫(yī)師注明停止時(shí)間后方為失效。臨時(shí)備用醫(yī)囑，僅在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)有效，過期尚未執(zhí)行則失效。

    （六）醫(yī)囑書寫順序：

    1、長(zhǎng)期醫(yī)囑：

    第一項(xiàng)護(hù)理常規(guī)，如內(nèi)科護(hù)理，兒科護(hù)理

    第二項(xiàng)護(hù)理級(jí)別，如一級(jí)護(hù)理，二級(jí)護(hù)理

    第三項(xiàng)飲食，如普食，半流食

    第四項(xiàng)病重病危，如一般疾病不用寫

    第五項(xiàng)臥位，如半臥位，絕對(duì)臥床

    第六項(xiàng)特殊處理，如測(cè)Bp、R、P半小時(shí)一次，霧化吸入

    第七項(xiàng)各種藥物，按靜脈、肌肉、口服順序書寫。

    2、臨時(shí)醫(yī)囑：

    按處理的時(shí)間順序書寫。

    長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容的順序?yàn)椋鹤o(hù)理常規(guī)，護(hù)理級(jí)別，病?；虿≈?，隔離種類，飲食種類，**，各種檢查和治療，藥物名稱、劑量和用法。

    （七）醫(yī)囑單書寫要求

    ⑴、醫(yī)囑應(yīng)緊靠日期線書寫，不得空格，各行對(duì)齊；一行不夠另起一行時(shí)，前面應(yīng)空一格；若只余下劑量和時(shí)間，則與末尾排齊寫于第二行。同一患者若有數(shù)條醫(yī)囑，且時(shí)間相同，只需第一行及最后一行寫明時(shí)間，余項(xiàng)用直線連接。

    ⑵、同一患者若有數(shù)條醫(yī)囑，且時(shí)間相同，簽名者只需第一行及最后一行采用封頭、封尾簽名，余項(xiàng)用直線連接；臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后，執(zhí)行者必須簽名并注明執(zhí)行時(shí)間。

    ⑶、長(zhǎng)期醫(yī)囑：有效時(shí)間24小時(shí)以上，醫(yī)師注明停止時(shí)間后即失效。一般宜在上午10時(shí)前可開出，然后集中處理，如轉(zhuǎn)科、手術(shù)、出院、死亡，其醫(yī)囑則自動(dòng)停止。

    ⑷、臨時(shí)醫(yī)囑：有效時(shí)間24小時(shí)以內(nèi)。臨時(shí)醫(yī)囑是醫(yī)師根據(jù)病情隨時(shí)決定的一次性治療或搶救醫(yī)囑，包括出院帶藥。

    臨時(shí)醫(yī)囑只限執(zhí)行一次，包括內(nèi)服藥、注射劑、術(shù)前用藥、特殊治療、檢查和皮試等。除術(shù)前準(zhǔn)備第一項(xiàng)醫(yī)囑，例如“明日上午8時(shí)在硬膜外麻醉下行闌尾切除術(shù)”外，均應(yīng)寫明具體執(zhí)行時(shí)間。

    ⑸、藥名用英文、中文、不許用化學(xué)分子式，

    ⑹、可用全藥名或規(guī)定的縮寫藥名，不可用自編藥名縮寫，并標(biāo)明劑型。

    ⑺、液體必須寫濃度，合劑不用寫濃度。

    ⑻、液體以毫升（ml）表示，固體以克（g）或毫克（mg）、微克（ug）表示。以克為單位時(shí)，單位克可以省略。

    ⑼、藥物名稱、劑量、單位、用法的字體要一致，即用英文都用英文，用中文都用中文，不能中英文混合應(yīng)用。

    ⑽、靜脈給藥數(shù)藥并用時(shí)，先寫溶藥的溶劑名，后按主次順序排寫藥名。用法另起一行，并注明滴數(shù)。

    ⑾、凡試敏藥物，應(yīng)記錄在臨時(shí)醫(yī)囑單上，醫(yī)生在藥物后畫以藍(lán)色括號(hào)，試敏后由操作者等兩人判定結(jié)果結(jié)果，用紅色“+”“-”號(hào)記錄在“（）”中，表示“過敏”“不過敏”.兩人筆簽全名。表示方法：協(xié)助判斷者/操作者。

    ⑿、取消醫(yī)囑在醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間欄里以紅色標(biāo)記“取消”字樣。

    ⒀、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)在最后一項(xiàng)醫(yī)囑下面用紅筆劃線，表示以前醫(yī)囑一律作廢；線下正中用藍(lán)黑（碳素）墨水筆標(biāo)明“手術(shù)后醫(yī)囑”“轉(zhuǎn)科醫(yī)囑”、，在日期時(shí)間欄內(nèi)寫明當(dāng)天日期時(shí)間。

    ⒁、長(zhǎng)期醫(yī)囑單超過三張應(yīng)及時(shí)整理。重整醫(yī)囑應(yīng)抄錄有效的長(zhǎng)期醫(yī)囑及原醫(yī)囑起始日期和時(shí)間，醫(yī)師簽名欄均由重整醫(yī)囑的醫(yī)師簽名。

    二、醫(yī)囑的書寫格式

    （一）長(zhǎng)期醫(yī)囑

    護(hù)理常規(guī)：

    整形外科護(hù)理常規(guī) 內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 普通外科護(hù)理常規(guī) 心外科護(hù)理常規(guī)昏迷護(hù)理常規(guī) “假體隆乳術(shù)后”護(hù)理常規(guī) 靜脈復(fù)合麻醉后護(hù)理

    護(hù)理級(jí)別

    特別護(hù)理 I級(jí)護(hù)理 II級(jí)護(hù)理 III級(jí)護(hù)理

    病危或病重通知

    隔離種類

    呼吸道隔離 眼、鼻、口腔護(hù)理（皮膚護(hù)理）床邊隔離

    飲食種類

    普食 流質(zhì)飲食 半流質(zhì)飲食或半流食 禁食 麻醉清醒6h后改半流質(zhì)飲食 低鹽飲食 糖尿病飲食 鼻飼流質(zhì)飲食 高蛋白飲食 低鹽、高蛋白飲食 半流質(zhì)、高蛋白飲食

    是否留陪

    留陪一人

    **要求

    平臥位 半臥位 抬高患肢

    特殊檢查和治療

    測(cè)T R P BP,每小時(shí)一次

    持續(xù)低流量吸氧

    記24h出入量

    限制水入量（<1500毫升/日）

    吸痰必要時(shí)

    鼻導(dǎo)管吸氧 3——5升/分鐘

    測(cè)血壓、脈搏、呼吸及體溫 1次/2小時(shí)

    留置導(dǎo)尿管

    留置導(dǎo)尿管接負(fù)壓瓶

    留置鎮(zhèn)痛泵

    留置胃管接負(fù)壓瓶

    藥物名稱、劑量和用法

    先開口服用藥，后開注射用藥

    （二）臨時(shí)醫(yī)囑

    示例：

    血液分析+血型

    尿液分析

    糞常規(guī)

    心電圖

    全胸片（正位）

    乳腺B超

    空腹血糖

    凝血四項(xiàng)（PT + APTT + TT + Fbg）

    肝功能

    乙肝兩對(duì)半

    丙肝抗體

    艾滋病抗體

    梅毒抗體

    腎功能

    電解質(zhì)（K+Na+Cl-Ca++）

    胃鏡檢查

    消化內(nèi)科會(huì)診

    中搶救一次

    青霉素皮試（）

    交叉配血

    備“O”型濃縮紅細(xì)胞2U

    與患者談話并簽字

    擬于今日14:00在靜脈復(fù)合麻醉下行假體植入式隆乳術(shù)

    備皮

    術(shù)前12小時(shí)禁食、4小時(shí)禁飲

    魯米那 0.1術(shù)前30

    阿托品 0.5mg肌注