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    1　病例介紹

    現(xiàn)病史：患者女性，25歲，大學(xué)生，主因“發(fā)熱10天，呼吸困難4小時(shí)，暈厥1次”于2009年1月4日11AM入院。患者入院前10天勞累后出現(xiàn)發(fā)熱、食欲不振，體溫39.0 ℃，無咯痰、寒戰(zhàn)和關(guān)節(jié)肌肉痛。校醫(yī)院予安痛定肌注，克林霉素靜點(diǎn)，地塞米松5mg入液后體溫降至正常，入院前9天后體溫再次升高至39.4 ℃，10天內(nèi)體溫波動(dòng)于36.5℃至39.4 ℃，應(yīng)用地塞米松后體溫可恢復(fù)正常。入院前4小時(shí)出現(xiàn)靜息狀態(tài)下呼吸困難并有一過性意識喪失，收入我科CCU。

    既往史：既往體健。

    家族史 ：否認(rèn)心肌病、猝死等家族遺傳病病史。

    體檢及輔助檢查：神清，四肢濕冷，血壓不能測出，雙肺呼吸音粗，雙肺可及散在濕啰音，心音低鈍，心律40次/分，心律不齊，腹軟，雙下肢輕度水腫。血K 5.0 mmol/L，Cr 126μmol/L，CK 1141 U/L，CK-MB 82 U/L，TnT >2.0 ng/L，WBC 7.4×109/L，中性粒細(xì)胞69%，PLT 219×109/L，BNP>3000 pg/dl，D-Dimer 3300μg/L，CRP 1.48 mg/dl，血?dú)夥治鯬H 7.32，PCO2 12mmHg，PO2 65 mmHg，HCO3- 6.3mmol/l。心電圖：竇性心律、三度房室傳導(dǎo)阻滯、室性逸搏心律，心室率 35次/分。

    入院診斷：

    （1）急性重癥病毒性心肌炎
    （2）心律失常 竇性心律 三度房室傳導(dǎo)阻滯 室性逸搏心律
    （3）急性左心衰竭 心功能Ⅳ級（NYHA分級）。

    治療措施及病情發(fā)展：入院后行臨時(shí)起搏器植入術(shù)，橈動(dòng)脈有創(chuàng)血壓90/60mmHg，SPO2 90%，予抗感染、維持電解質(zhì)及酸堿平衡等支持治療。入院當(dāng)晚恢復(fù)竇律下傳伴完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，HR 120-140次/分，R 40次/分，SPO2降至75%，高頻正壓輔助通氣后SPO2 85%。第2天復(fù)查WBC 20.3×109/L，中性粒細(xì)胞88%，D-Dimer 6700μg/L，AST 8500U/L，LDH 15750U/L，超聲心動(dòng)圖：LA 28mm，LV 46mm，RA 35mm，RV 24mm，EF 30%，SPO2降至80%，開始出現(xiàn)少尿，予BIPAP無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸后SPO2升至90%以上，同時(shí)予靜脈呋塞米利尿，頭孢曲松抗感染，甲強(qiáng)龍80mg靜點(diǎn)。第3天查Cr 295 μmol/L，CK 8184 U/L，CK-MB 67U/L，床旁胸片示雙肺門向外大片實(shí)變影，邊界模糊，左側(cè)為著，心電圖示竇性心律，左束支傳導(dǎo)阻滯消失，HR100-110次/分，撤出臨時(shí)起搏器，繼續(xù)BIPAP輔助呼吸，24小時(shí)尿量50ml，行床旁血液透析。第4天SPO290-96%，改為鼻導(dǎo)管吸氧，床旁胸片示實(shí)變影稍變淡。第6天復(fù)查超聲心動(dòng)圖LA 30mm，LV 49mm，RA 36mm，RV 30mm，EF 51%。第16 天查腹部彩超示膽囊內(nèi)細(xì)密光點(diǎn)反射，雙腎體積稍大，表面欠光滑，實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)、欠均勻。第19天胸片示雙肺多發(fā)斑片影較前密度減低。隔日透析治療，共8次，兩周后尿量開始逐漸增多，最多達(dá)5000ml/24h。HR逐漸降至78次/分，BP升至120/80mmHg，SPO299-100%，呼吸平穩(wěn)并停止吸氧。查柯薩奇病毒、流行性出血熱病毒、肝炎病毒、巨細(xì)胞病毒、細(xì)小病毒B19抗體、HIV抗體、嗜肺軍團(tuán)菌、支原體、衣原體、肥達(dá)試驗(yàn)，外斐試驗(yàn)均陰性，共計(jì)住院39天。出院時(shí)復(fù)查K 4.17mmol/L，Cr 47μmol/L，WBC 9.11×109/L，CK 39 U/L，CK-MB 9U/L，胸片示雙肺野清晰，肺紋理規(guī)整。

    出院診斷：（1）急性重癥病毒性心肌炎
                      （2）心律失常 竇性心律 三度房室傳導(dǎo)阻滯 室性逸搏心律
                      （3）多器官功能衰竭。

    病情轉(zhuǎn)歸：出院后6個(gè)月復(fù)查超聲心動(dòng)圖LA 28mm，LV44mm，RA 34mm，RV 30mm，EF 67%；胸片示雙肺野清晰，肺紋理規(guī)整；WBC 6.3×109/L，K 4.0 mmol/L，Cr 59 mol/L，CK 42 U/L，CK-MB 1 U/L，LDH 140 U/L，AST 18 U/L。

    2　問題

    （1）.急性重癥心肌炎激素治療的適應(yīng)癥、劑量和療程？

    （2）.此類病人ACEI類和β受體阻滯劑應(yīng)終生服用嗎？

    3　討論　　患者既往無心肺基礎(chǔ)疾病史，發(fā)病前10日有上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀，繼而出現(xiàn)呼吸困難、暈厥，心肌標(biāo)志物和BNP增高，故急性重癥病毒性心肌炎、急性左心衰竭診斷成立。病毒感染被認(rèn)為是引起心肌炎的主要原因，病毒感染后，機(jī)體免疫系統(tǒng)激活，免疫細(xì)胞（如巨噬細(xì)胞或單核細(xì)胞）分泌細(xì)胞因子（如IL-6、IL-10等），細(xì)胞因子激活免疫細(xì)胞分泌更多的細(xì)胞因子，隨血液循環(huán)到各組織器官，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)，稱“全身炎癥反應(yīng)綜合癥”（SIRS）。

    1992年美國胸科醫(yī)師協(xié)會和危重病急救醫(yī)學(xué)會制訂了SIRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)：
    ①體溫> 38 ℃或<36℃；
    ②心律> 90 次/min；
    ③呼吸> 30 次/min或PaCO2;32mmHg；
    ④白細(xì)胞> 12 ×109 /L 或未成熟細(xì)胞10%。

    凡具備上述4 種臨床表現(xiàn)兩種或兩種以上者，即可診斷為SIRS。

    2001年12月修正了SIRS的診斷要點(diǎn)，除了以前的指標(biāo)，增加了C-反應(yīng)蛋白和前降鈣素的炎癥指標(biāo)、高排低阻的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。各種感染和非感染性刺激可對機(jī)體組織造成直接損傷或急性損傷，也可稱之為原發(fā)性損傷，而由多種炎性介質(zhì)及細(xì)胞因子釋放引起的瀑布樣炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致毛細(xì)血管通透性增加，血小板黏附，纖維蛋白沉著，白細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞粘連，中性白細(xì)胞外逸及脫顆粒，釋放蛋白酶及毒性氧反應(yīng)產(chǎn)物（氧自由基等）等一系列變化，引起局部組織或遠(yuǎn)隔器官的損傷，稱之為繼發(fā)性損傷，這些繼發(fā)性損傷可以影響病情的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后。SIRS一旦累積全身多臟器造成多器官功能衰竭（MODS），患者死亡率超過50%。本例患者符合SIRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并由此引發(fā)MODS。治療上，首先，應(yīng)進(jìn)行早期支持治療，保持充分的循環(huán)血量，保護(hù)腎功能，在急性期及時(shí)應(yīng)用機(jī)械循環(huán)輔助支持；第二，早期應(yīng)用激素治療。Joseph等報(bào)道，急性重癥病毒性心肌炎早期應(yīng)用抗炎治療對提高患者射血分?jǐn)?shù)和改善左室功能有益。本例患者應(yīng)用激素4天后射血分?jǐn)?shù)恢復(fù)至正常水平，心功能得到明顯改善。本例患者已上報(bào)市疾病預(yù)防控制中心查禽流感病毒、流感病毒、SARS病毒抗體陰性。