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    自發(fā)性細菌性腹膜炎的診斷鑒別

    自發(fā)性細菌性腹膜炎的診斷鑒別之 輔助檢查

    1外周血白細胞計數(shù)：

    一般情況下，外周血白細胞和中性粒細胞百分比在短時間內(nèi)增高時，尤其中性粒細胞百分比升高時，對提示感染有一定的價值。但晚期肝硬化患者多伴有脾功能亢進或者骨髓造血功能下降，從而引起外周血白細胞降低，因此，當肝硬化并發(fā)SBP時不少患者外周血白細胞正常。當外周血白細胞無明顯異常時，也不能排除SBP的發(fā)生，此時應該結合臨床表現(xiàn)，綜合多方面因素來進一步分析。

    2腹水檢查：

    ①腹水常規(guī)檢查包括腹水外觀、比重、蛋白定性、定量、腹水中白細胞分類計數(shù)等檢查。SBP腹水外觀多為淡黃色，細胞數(shù)較高者外觀渾濁。李凡他試驗陽性者居多，蛋白定量常低于10g/L,比重<1.018.pH在7.25左右，多小于7.35.白細胞數(shù)多>0.5×109/L,其中多形核白細胞（PMN）>0.25×109/L為確認感染的重要指標。

    ②腹水細菌培養(yǎng)：腹水細菌培養(yǎng)陽性具有確診意義。但普通腹水培養(yǎng)陽性率低，當腹水PMN計數(shù)≥250/mm3（0.25×109/L）時，按常規(guī)方法進行細菌培養(yǎng)只有50%左右的陽性率；如在床邊將腹水放入血培養(yǎng)瓶中孵育，則細菌陽性率可高達80%.為提高腹水培養(yǎng)陽性率，建議抗生素使用前進行，使用血培養(yǎng)瓶增菌，同時送需氧及厭氧培養(yǎng)，接種腹水至少10ml.腹水量>10ml,離心后可提高培養(yǎng)率。在臨床上還經(jīng)常發(fā)現(xiàn)臨床癥狀、腹水表現(xiàn)和外周血白細胞計數(shù)等十分符合SBP,但腹水涂片和用傳統(tǒng)腹水培養(yǎng)法陽性率都很低，即有相當一部分患者的腹水未能檢測到致病菌，這部分患者稱為培養(yǎng)陰性的中性白細胞增高腹水（**A）。**A和SBP幾乎是同一種臨床現(xiàn)象，是SBP的一種變異形式。

    3.血培養(yǎng)：約有50%SBP患者血培養(yǎng)可與腹水培養(yǎng)出相同的細菌，特別是有30%腹水培養(yǎng)為陰性的患者，約有30%血培養(yǎng)也可為陽性。但多數(shù)文獻報道血培養(yǎng)陽性率均很低，葉榮夏報道血培養(yǎng)陽性率僅為4.6%,臨床考慮SBP患者建議同時行血培養(yǎng)及腹水培養(yǎng)以提高培養(yǎng)陽性率。

    4 腹水總蛋白濃度：在肝硬化患者中，腹水總蛋白濃度小于10 g/L,可作為SBP發(fā)生的發(fā)病因素。肝硬化患者發(fā)生SBP與腹水總蛋白降低有關。[2-3]

    自發(fā)性細菌性腹膜炎的診斷鑒別之 疾病診斷

    早期診斷是治療的關鍵，1988年我國腹水會議制定了肝硬化腹水并發(fā)SBP的診斷參考標準如下：1.出現(xiàn)發(fā)熱，腹痛及腹部壓痛，反跳痛等腹膜**征。2.凡腹水白細胞>0.5×109/L,PMN>0.5,腹水培養(yǎng)有致病菌生長或涂片陽性者，可確診斷為SBP.3.凡腹水白細胞>0.5×109/L,PMN>0.5,結合臨床表現(xiàn)可診斷為SBP4.凡腹水白細胞>0.3×109/L,PMN>0.25,即使無臨床表現(xiàn)，應視作為菌腹水癥，應高度疑及SBP,并按SBP治療。5.如腹水檢查不能達到上述標準，下列試驗陽性者，也可診斷為SBP:①腹水pH<7.30,或血清腹水pH梯度>0.10,腹水pH測定必須在抽出腹水后迅速完成，超過30min則腹水CO2增多，pH下降；②腹水乳酸鹽>0.63mmol/L,,但惡性腹水中乳酸鹽也可呈高水平，酸中毒時腹水乳酸鹽也可升高，應注意鑒別：③腹水鱟試驗（測定內(nèi)毒素）陽性；④腹水腺苷脫氨酸（ADA）>6kU/L,但惡性腹水中ADA也可升高，結核性腹膜炎時ADA達更高水平。

    2000年國際腹水學會（IAC）SBP的診斷標準也可供臨床診斷參考。

    SBP的診斷標準及處理 :1.入院時具有下列任何一項即可診斷：（1）局部腹膜表現(xiàn)（腹痛、嘔吐、腹瀉、腸梗阻）；（2）全身感染表現(xiàn)（發(fā)熱、WBC增多、膿毒癥休克）；（3）無明確誘因的肝性腦?。唬?）無明確原因的急進型腎功能損害；（5）未予抗生素預防用藥的胃腸道出血。2.腹水PMN>2.5×109/L,或血性腹水PMN與RBC比值為1:250.3.床邊用血培養(yǎng)瓶做腹水接種培養(yǎng)，量不少于10ml;同時進行血培養(yǎng)。

    自發(fā)性細菌性腹膜炎的診斷鑒別之 鑒別診斷

    主要與繼發(fā)性腹膜炎和結核性腹膜炎相鑒別。

    1.繼發(fā)性腹膜炎 繼發(fā)于外科急腹癥或腹部外科手術后，鑒別要點為：起病急驟，常伴有明顯的膿毒癥表現(xiàn)，急性腹膜**征即“腹膜炎三聯(lián)征”突出；腹腔穿刺為膿性，可見消化道內(nèi)容物殘渣，腹水生化葡萄糖降低（L），白蛋白（>10g/L）和LDH（>血清LDH水平） 增高，細菌涂片與培養(yǎng)不是單一細菌，多為混合性細菌感染；X線平片在空腔臟器穿孔時可見膈下游離氣體。必要時行內(nèi)鏡、腹腔鏡檢查，或行剖腹探查術。

    2.結核性腹膜炎 鑒別主要依據(jù)：患者多有結核病史或其他部位的結核病灶；可伴有午后潮熱、盜汗等結核中毒癥狀；腹部捫診呈特征性揉面感；腹水淋巴細胞增多、抗酸染色陽性；血沉增快，血清結核抗體陽性；試驗性抗癆治療有效。

   相關專題鏈接：自發(fā)性細菌性腹膜炎的臨床診斷及治療