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    一、概述

    近年來隨著醫(yī)學科學的發(fā)展，腫瘤患者的生存率明顯提高?？鼓[瘤藥物正從傳統(tǒng)的細胞毒藥物，向針對多環(huán)節(jié)作用的新型抗腫瘤藥物發(fā)展?；?、聯(lián)合化療及綜合療法在不斷提高腫瘤的治療效果，但抗腫瘤藥物的毒副作用仍是阻礙其應用的主要因素。腎臟作為藥物代謝和排泄的重要器官，常受到抗腫瘤藥物的嚴重影響?？鼓[瘤藥物的腎毒性多為劑量依賴，或在聯(lián)合用藥后加重，而且臨床表現(xiàn)輕重不一，出現(xiàn)時間長短不等，有的甚至可延遲至停藥后的數(shù)年。因此，充分了解抗腫瘤藥物的腎毒性特征，對于減少藥源性腎損害具有重要意義。

    具有腎毒性的抗腫瘤藥物包括烷化劑類、抗代謝藥類、抗生素類和金屬鉑類化合物等。這些藥物引起腎臟損害而產(chǎn)生的臨床表現(xiàn)主要有腎小管功能障礙、腎內(nèi)梗阻、急性腎衰竭和慢性腎衰竭、溶血尿毒癥綜合征等。由于腎臟損害多依賴于藥物劑量，正確掌握用藥劑量、嚴格控制累積劑量，是減少和防止腎臟損害的重要措施。

    二、烷化劑類

    烷化劑類抗腫瘤藥屬于細胞毒類藥物，在抑制和毒害增生活躍的腫瘤細胞的同時，對其它增生較快的正常細胞也同樣產(chǎn)生抑制作川，因而會引起許多嚴重的不良反應，如惡心、嘔吐、骨髓抑制、脫發(fā)和肝腎毒性等。

    1、氮芥類

    氮芥類是最旱應用的抗癌藥，包括關法侖（溶肉瘤素）、氮甲（甲酸溶肉瘤素）以及）廣譜抗癌藥環(huán)磷酸胺和異環(huán)磷酸胺等。大劑量環(huán)磷酸胺主要通過收縮入球小動脈，而影響腎小球濾過率或因其結品堵塞遠端腎單位，造成腎內(nèi)梗阻病變，可以發(fā)生急性腎衰竭，其預防方法是水化和利尿以稀釋尿中的代謝產(chǎn)物。

    2、亞硝基脲類

    亞硝基脲類抗腫瘤藥物包括卡莫司?。ǖ妫?、洛莫司汀、司莫司汀、尼莫司汀、雷莫司、鏈脲菌素、環(huán)亞硝脲、甲環(huán)亞硝脲、氯乙亞硝脲等?？就】梢鸬|(zhì)血癥，腎功能減退。鏈脲菌素腎毒性以腎小管損傷為多且多重于腎小球，蛋白尿是首發(fā)表現(xiàn)，出現(xiàn)急性腎小管壞死。

    3、非氮芥類藥物

    特莫唑胺用于治療成人頑固性多形性成膠質(zhì)細胞瘤。群體藥物動力學分析表明，肌酐清除率在36-130 ml/min·m2范圍內(nèi)本品口服給藥后的清除率無影響。中重度腎功能不全患者給藥時須謹慎。白消胺可通過細胞毒性作用使核酸的轉化加快，造成血尿酸增高，引起急性腎衰竭。

    三、抗代謝藥

    1、葉酸拮抗劑甲氨喋呤

    甲氨喋呤對氫葉酸還原酶具有高度親和力，與其結合后阻二氫葉酸還原酶為四氫葉酸，從而干擾DNA的合成。大劑量甲氨喋呤在組織蓄積產(chǎn)生細胞毒性，腎功能不全和骨髓抑制是人劑量甲氨喋呤治療引起死亡的主要原因。其代謝產(chǎn)物7-羥基甲氨喋呤解度甚低，尤其容易在酸性環(huán)境，形成結品，破壞后抗酸崩解產(chǎn)牛人量尿酸經(jīng)腎排泄，在腎小管沉積堵塞，導致腎小管功能損害，急性腎衰竭。

    2、嘧啶拮抗物

    尿嘧啶衍生物5-氟尿嘧啶單獨使用時多不發(fā)生腎毒性，但合并其他藥物如絲裂霉素治療時，腎毒性發(fā)生率接近10%，死亡率高。臨床呈兩種類型，部分病人表現(xiàn)為溶血性尿毒癥綜合征，因急性、爆發(fā)性腎衰竭常在3-4周內(nèi)死亡。

    四、抗生素類

    1、環(huán)類抗生素

    包括依達柔砒星（去氧紅霉素）、砒柔砒星（砒喃阿霉素）、阿霉素、戊柔砒星等。多柔砒星屬于核有類物質(zhì)，它能在體內(nèi)代謝產(chǎn)生自由基和脂質(zhì)過氧化物，從而造成腎小球上皮細胞病理改變及基底膜和上皮細胞構成的陰離子屏障減退、甚至消失，產(chǎn)生大量蛋白尿。動物實驗表明，大劑量使用阿霉素（7.5 mg/kg或總劑量）可誘發(fā)阿霉素腎病。

    2、絲裂霉素

    絲裂霉素對血管上皮有直接的損害，有時可引起爆發(fā)性微血管溶貧，死亡率高達50%以上，輸血可促發(fā)或加重。因而使用絲裂霉素時應避免輸血，治療措施是血液透析和血漿去除法。

    五、金屬鉑類化合物

    常見的有順鉑、卡伯、奧沙利鉑、茶達鉑等。順鉑引起的腎臟損害是劑量限制性毒性，主要表現(xiàn)為血清肌酐水平升高，組織學表現(xiàn)腎小管上皮細胞壞死、變性、間質(zhì)水腫、腎小管擴張，嚴重時出現(xiàn)腎功能衰竭，急性腎小管壞死。高劑量的順鉑需要水化，人量水化及利尿可明顯減輕順鉑的腎毒性。

    總之，抗腫瘤藥物產(chǎn)生腎臟損害一方而是由腎臟獨特的生理結構決定的：原尿濃縮，使尿中藥物濃度遠高于血藥濃度，易產(chǎn)生結品阻塞腎小管；腎臟重量占體重的0.4%，而血流量約占心搏血量的25%,當對腎臟有害的抗腫瘤藥物及其代謝產(chǎn)物隨血流到達腎臟時更容易產(chǎn)生病變。另一方而和抗腫瘤藥物及其代謝產(chǎn)物的腎毒性有關，腎臟代謝酶活性高，有此抗腫瘤藥物在此轉化時產(chǎn)生有毒物質(zhì)。腫瘤患者出現(xiàn)腎損害時，應多方而考慮其他相關因素，首先要檢測腎功能，在已有腎小球濾過率降低的患者和老年人應予以減量；化療時應很好水化；避免聯(lián)合使用有腎毒性化療藥物；注重掌握藥物的累積劑量以及加強對腫瘤化療病人的定期隨訪。針對本身具有腎毒性的抗腫瘤藥物，可以根據(jù)藥物的清除率調(diào)整用量，避免藥物在腎臟累積。對于本身有腎毒性作用又是通過代謝產(chǎn)物起到抗腫瘤作用的藥物，可以直接用代謝產(chǎn)物給藥，從根本上避免腎臟損害。