髓心減壓治療早期股骨頭壞死的現(xiàn)狀及展望
2019-12-24 10:19
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來源：愛愛醫(yī)
作者：李永偉
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[導(dǎo)讀] 髓心減壓治療股骨頭壞死
1.髓心減壓是治療早期股骨頭壞死有效方法
2.髓心減壓的發(fā)展與改進(jìn)
髓心減壓技術(shù)最早是由Ficat和Arlet提出并應(yīng)用的，此技術(shù)的有效理論依據(jù)是骨壞死的發(fā)病機(jī)制：骨內(nèi)壓升高導(dǎo)致的股骨頭內(nèi)血管的血管外壓力升高。早期的隨心減壓可以降低股骨頭內(nèi)的骨內(nèi)壓，從而恢復(fù)正常的血供。Ficat等報道的采用髓心減壓治療的早期股骨頭壞死133例，1期生存率在94%[6]。但是后來學(xué)者們發(fā)現(xiàn)，單純的進(jìn)行壞死區(qū)進(jìn)行減壓，減壓區(qū)過大，軟骨下骨缺乏支撐，后期負(fù)重很容易塌陷。因此，學(xué)者們開始對壞死區(qū)刮出后進(jìn)行骨或骨替代物的植入，即為改進(jìn)的髓心減壓技術(shù)。最早使用的帶血管的腓骨移植，既有一定強(qiáng)度的力學(xué)支撐，同時還有血供，很好的滿足股骨頭壞死刮出后的植骨，得到了不錯的臨床效果。但是，因其多余的創(chuàng)傷，供骨區(qū)的感染，供骨來源有限，同時該手術(shù)對術(shù)者技術(shù)要求比較高，所以推廣使用很受限制[7， 8]。不帶血管的自體骨移植，雖然對術(shù)者技術(shù)要求不高，但是同樣存在供骨區(qū)的感染，供骨來源有限等限制，而且股骨頭愈合不好，易出現(xiàn)吸收，后期發(fā)生塌陷率仍然很高。且早期塌陷率仍較高。
隨著骨組織工程技術(shù)的發(fā)展，人們把目光投向了干細(xì)胞和生物材料。曾有多向研究將干細(xì)胞用于早期股骨頭壞死的治療，但是效果報道各異，不同的學(xué)者所持觀點(diǎn)不同[9]。生物材料方面學(xué)者們開始研究具有良好生物活性的物質(zhì)作為股骨頭壞死區(qū)的回填材料，力學(xué)支撐的同時誘導(dǎo)骨生成，如鉭棒、鈦棒等。同時也有報道了注射用的復(fù)合硫酸鈣-磷酸鈣骨移植替代物進(jìn)行壞死區(qū)的植入支撐，其早期的形狀可塑性為壞死區(qū)的填塞提供了新的思路和治療方法，但由于其骨生成誘導(dǎo)能力差，后期出現(xiàn)塌陷的幾率非常高[10]，有學(xué)者將自體的骨髓抽吸物與復(fù)合硫酸鈣-磷酸鈣進(jìn)行混合后植入壞死區(qū)，效果仍不佳[11]。一項最新的研究，將股骨頸內(nèi)的松質(zhì)骨與復(fù)合硫酸鈣-磷酸鈣混合后獲得了不錯的短期隨訪效果[12]。
3.目前臨床使用較多的髓心減壓的辦法
雖然文獻(xiàn)中報道同種異體骨存在一定排異的風(fēng)險，但是臨床實(shí)踐中我們發(fā)現(xiàn)其發(fā)生率實(shí)際較低，因此，同種異體骨仍是股骨頭壞死髓心減壓術(shù)后壞死區(qū)回填的主要支撐物質(zhì)。我們觀察了40多例髓心減壓聯(lián)合異體骨治療股骨頭壞死，5年的生存率在60%左右，有一定的成功率（圖1）。其次，臨床中10例患者我們采用鉭棒作為支撐材料，目前短期效果良好（圖2）。但是研究發(fā)現(xiàn)，鉭棒的骨整合較差，后期塌陷率仍然較高[13， 14]，所以有待于較長時間的隨訪觀察。
綜上可見目前髓心減壓治療股骨頭壞死具有一定的療效，所有填塞的材料均能滿足髓心減壓術(shù)后早期的力學(xué)支撐，但是后期的骨生成和骨整合方面存在缺陷。因此，有效促進(jìn)成骨和骨整合的材料用于股骨頭壞死區(qū)回填有待于研究。
參考文獻(xiàn)：
1.DF A， EJ S， PE DC： Current management options for osteonecrosis of the femoral head： part II， operative management. American journal of orthopedics (Belle Mead， NJ) 2011， 40(10)：E216-225.
2.W W， P R， JI H， SB G： Hip arthroplasty for treatment of advanced osteonecrosis： comprehensive review of implant options， outcomes and complications. Orthopedic research and reviews 2016， 8(undefined)：13-29.
3.ID L， S M， G D： Core decompression for early atraumatic osteonecrosis of the femoral head. The Journal of bone and joint surgery British volume 1990， 72(3)：387-390.
4.MA M， JJ C， AC F： Core decompression versus nonoperative management for osteonecrosis of the hip. Clinical orthopaedics and related research 1996， undefined(324)：169-178.
5.Zalavras CG， Lieberman JR： Osteonecrosis of the femoral head： evaluation and treatment. The Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons 2014， 22(7)：455-464.
6.J A， C F： Ischemic necrosis of the femoral head. Treatment by core decompression. The Journal of bone and joint surgery American volume 1990， 72(1)：151-152.
7.Younger EM， Chapman MW： Morbidity at bone graft donor sites. Journal of orthopaedic trauma 1989， 3(3)：192-195.
8.Mistry AS， Mikos AG： Tissue engineering strategies for bone regeneration. Adv Biochem Eng Biotechnol 2005， 94：1-22.
9.Houdek MT， Wyles CC， Sierra RJ： Osteonecrosis of the femoral head： treatment with ancillary growth factors. Curr Rev Musculoskelet Med 2015， 8(3)：233-239.
10.Civinini R， De Biase P， Carulli C， Matassi F， Nistri L， Capanna R， Innocenti M： The use of an injectable calcium sulphate/calcium phosphate bioceramic in the treatment of osteonecrosis of the femoral head. International orthopaedics 2012， 36(8)：1583-1588.
11.Classen T， Warwas S， J？ger M， Landgraeber S： Two-year follow-up after advanced core decompression. Journal of tissue engineering and regenerative medicine 2017， 11(4)：1308-1314.
12.S L， S W， T C， M J： Modifications to advanced Core decompression for treatment of Avascular necrosis of the femoral head. BMC musculoskeletal disorders 2017， 18(1)：479.
13.KJ O， DS P： A new mode of clinical failure of porous tantalum rod. Indian journal of orthopaedics 2010， 44(4)：464-467.
14.M T， JD B， JJ K， D K： Histopathologic retrieval **ysis of clinically failed porous tantalum osteonecrosis implants. The Journal of bone and joint surgery American volume 2008， 90(6)：1282-1289.
2.髓心減壓的發(fā)展與改進(jìn)
髓心減壓技術(shù)最早是由Ficat和Arlet提出并應(yīng)用的，此技術(shù)的有效理論依據(jù)是骨壞死的發(fā)病機(jī)制：骨內(nèi)壓升高導(dǎo)致的股骨頭內(nèi)血管的血管外壓力升高。早期的隨心減壓可以降低股骨頭內(nèi)的骨內(nèi)壓，從而恢復(fù)正常的血供。Ficat等報道的采用髓心減壓治療的早期股骨頭壞死133例，1期生存率在94%[6]。但是后來學(xué)者們發(fā)現(xiàn)，單純的進(jìn)行壞死區(qū)進(jìn)行減壓，減壓區(qū)過大，軟骨下骨缺乏支撐，后期負(fù)重很容易塌陷。因此，學(xué)者們開始對壞死區(qū)刮出后進(jìn)行骨或骨替代物的植入，即為改進(jìn)的髓心減壓技術(shù)。最早使用的帶血管的腓骨移植，既有一定強(qiáng)度的力學(xué)支撐，同時還有血供，很好的滿足股骨頭壞死刮出后的植骨，得到了不錯的臨床效果。但是，因其多余的創(chuàng)傷，供骨區(qū)的感染，供骨來源有限，同時該手術(shù)對術(shù)者技術(shù)要求比較高，所以推廣使用很受限制[7， 8]。不帶血管的自體骨移植，雖然對術(shù)者技術(shù)要求不高，但是同樣存在供骨區(qū)的感染，供骨來源有限等限制，而且股骨頭愈合不好，易出現(xiàn)吸收，后期發(fā)生塌陷率仍然很高。且早期塌陷率仍較高。
隨著骨組織工程技術(shù)的發(fā)展，人們把目光投向了干細(xì)胞和生物材料。曾有多向研究將干細(xì)胞用于早期股骨頭壞死的治療，但是效果報道各異，不同的學(xué)者所持觀點(diǎn)不同[9]。生物材料方面學(xué)者們開始研究具有良好生物活性的物質(zhì)作為股骨頭壞死區(qū)的回填材料，力學(xué)支撐的同時誘導(dǎo)骨生成，如鉭棒、鈦棒等。同時也有報道了注射用的復(fù)合硫酸鈣-磷酸鈣骨移植替代物進(jìn)行壞死區(qū)的植入支撐，其早期的形狀可塑性為壞死區(qū)的填塞提供了新的思路和治療方法，但由于其骨生成誘導(dǎo)能力差，后期出現(xiàn)塌陷的幾率非常高[10]，有學(xué)者將自體的骨髓抽吸物與復(fù)合硫酸鈣-磷酸鈣進(jìn)行混合后植入壞死區(qū)，效果仍不佳[11]。一項最新的研究，將股骨頸內(nèi)的松質(zhì)骨與復(fù)合硫酸鈣-磷酸鈣混合后獲得了不錯的短期隨訪效果[12]。
3.目前臨床使用較多的髓心減壓的辦法
雖然文獻(xiàn)中報道同種異體骨存在一定排異的風(fēng)險，但是臨床實(shí)踐中我們發(fā)現(xiàn)其發(fā)生率實(shí)際較低，因此，同種異體骨仍是股骨頭壞死髓心減壓術(shù)后壞死區(qū)回填的主要支撐物質(zhì)。我們觀察了40多例髓心減壓聯(lián)合異體骨治療股骨頭壞死，5年的生存率在60%左右，有一定的成功率（圖1）。其次，臨床中10例患者我們采用鉭棒作為支撐材料，目前短期效果良好（圖2）。但是研究發(fā)現(xiàn)，鉭棒的骨整合較差，后期塌陷率仍然較高[13， 14]，所以有待于較長時間的隨訪觀察。
綜上可見目前髓心減壓治療股骨頭壞死具有一定的療效，所有填塞的材料均能滿足髓心減壓術(shù)后早期的力學(xué)支撐，但是后期的骨生成和骨整合方面存在缺陷。因此，有效促進(jìn)成骨和骨整合的材料用于股骨頭壞死區(qū)回填有待于研究。
參考文獻(xiàn)：
1.DF A， EJ S， PE DC： Current management options for osteonecrosis of the femoral head： part II， operative management. American journal of orthopedics (Belle Mead， NJ) 2011， 40(10)：E216-225.
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5.Zalavras CG， Lieberman JR： Osteonecrosis of the femoral head： evaluation and treatment. The Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons 2014， 22(7)：455-464.
6.J A， C F： Ischemic necrosis of the femoral head. Treatment by core decompression. The Journal of bone and joint surgery American volume 1990， 72(1)：151-152.
7.Younger EM， Chapman MW： Morbidity at bone graft donor sites. Journal of orthopaedic trauma 1989， 3(3)：192-195.
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10.Civinini R， De Biase P， Carulli C， Matassi F， Nistri L， Capanna R， Innocenti M： The use of an injectable calcium sulphate/calcium phosphate bioceramic in the treatment of osteonecrosis of the femoral head. International orthopaedics 2012， 36(8)：1583-1588.
11.Classen T， Warwas S， J？ger M， Landgraeber S： Two-year follow-up after advanced core decompression. Journal of tissue engineering and regenerative medicine 2017， 11(4)：1308-1314.
12.S L， S W， T C， M J： Modifications to advanced Core decompression for treatment of Avascular necrosis of the femoral head. BMC musculoskeletal disorders 2017， 18(1)：479.
13.KJ O， DS P： A new mode of clinical failure of porous tantalum rod. Indian journal of orthopaedics 2010， 44(4)：464-467.
14.M T， JD B， JJ K， D K： Histopathologic retrieval **ysis of clinically failed porous tantalum osteonecrosis implants. The Journal of bone and joint surgery American volume 2008， 90(6)：1282-1289.
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