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前言：膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折（Anterior cruciate ligament (ACL) avulsion fracture）是發(fā)生在脛骨內(nèi)外側(cè)平臺之間區(qū)域的損傷。其損傷原因多數(shù)為交通事故，其次為運動傷（如騎車、滑冰等），損傷機制為暴力使膝關(guān)節(jié)過伸，脛骨過度內(nèi)旋，股四頭肌的強力收縮超過了前交叉韌帶可以承受的張力，引起的前交叉韌帶脛骨止點骨折，該類骨折還可能累及半月板前角、脛骨關(guān)節(jié)面軟骨以及前交叉韌帶。這類骨折也好發(fā)于8-13歲的兒童，兒童好發(fā)的原因可能是脛骨髁間棘部位骨質(zhì)強度低于前交叉韌帶纖維的強度。 前交叉韌帶對膝關(guān)節(jié)的作用非常重要，前交叉韌帶止點骨折處理不當、愈合不良可最終導(dǎo)致前交叉韌帶生理功能失效，繼發(fā)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、半月板損傷、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等。以下是作者在治療中的一些總結(jié)。

一、分型

1959年，Mayer和Mc Keevers將前交叉韌帶止點骨折分型：

I型：骨折無移位；

II型：骨折塊部分移位；

III型：骨折塊完全移位，又可分為IIIA與IIIB兩型。IIIA：骨折塊只累及前交叉韌帶止點；IIIB：骨折塊累及整個髁間棘；

IV型：骨折塊完全移位，同時伴有旋轉(zhuǎn)。

二、影響學(xué)

標準的膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片可顯示前交叉韌帶止點撕脫骨折塊。CT能夠更清晰地顯示骨折塊大小以及移位情況。MRI可用于評估半月板、軟骨以及韌帶損傷情況。

三、治療

在臨床工作中，根據(jù)骨折類型、移位程度、有無軟組織嵌頓以及伴隨損傷制定治療方案。

I型骨折：使用長腿石膏固定4-6周，固定期間扶拐患肢不負重，石膏固定后3天、7天、14天、4周、6周、12周分別復(fù)查X線照片、了解骨折塊有無移位以及愈合情況，4-6周之后拆除石膏，開始膝關(guān)節(jié)功能鍛煉及負重行走。

II型骨折：目前仍存在爭議，部分病例可試行閉合復(fù)位及石膏固定。膝關(guān)節(jié)保持伸膝位可防止骨折塊移位。如果2周內(nèi)復(fù)查移位無加重，可在伸膝位繼續(xù)固定至6周。如果移位加重，需手術(shù)治療。對于不能耐受長期石膏固定的患者，可考慮行手術(shù)治療，以盡早功能鍛煉。

III型、IV型骨折：需要手術(shù)治療，傳統(tǒng)的手術(shù)方法是切開復(fù)位內(nèi)固定。目前推薦的治療方案是微創(chuàng)關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位內(nèi)固定，固定方式包括克氏針、螺釘、縫線、帶線錨釘，以及最近新出現(xiàn)的縫線橋和張力帶技術(shù)。

四、手術(shù)治療體會

1.由于在內(nèi)外側(cè)半月板前角之間有橫韌帶通過，前交叉韌帶止點撕脫骨折后，橫韌帶往往會卡壓于撕脫骨塊之間，影響復(fù)位。關(guān)節(jié)鏡下治療的優(yōu)勢是損傷小，可以獲得清晰的視野，利于解剖復(fù)位骨折塊、確保前交叉韌帶纖維連續(xù)性完整，并且可清理影響復(fù)位的組織如骨碎片、血凝塊、疤痕纖維組織，以及可以復(fù)位橫韌帶或半月板組織。而且關(guān)節(jié)鏡下治療也能做到堅強的內(nèi)固定，允許早期鍛煉。

2.前交叉韌帶脛骨止點骨折復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)的內(nèi)固定材料主要有縫線、鋼絲、可吸收螺釘和空心螺釘、克氏針等，不同材料各有優(yōu)缺點。普通鋼絲張力較好，但容易切割骨塊及韌帶。可吸收螺釘抗扭轉(zhuǎn)力差，斷釘概率高，且早期吸收容易導(dǎo)致松動，目前已較少使用。空心拉力螺釘固定強度可滿足術(shù)后早期功能鍛煉，但空心釘直徑較粗，有時候在空心鉆鉆孔時可能鉆碎骨折塊，造成固定不牢固。而且，空心釘釘尾位置不佳可造成髁間窩撞擊，影響膝關(guān)節(jié)伸直。金屬的內(nèi)固定需要二次手術(shù)取出內(nèi)固定物。

3.傳統(tǒng)的切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)傷口較長，損傷增大，切口不夠美觀，尤其對于一些女性患者，隨著關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，切開手術(shù)逐漸少用。通過關(guān)節(jié)鏡下高強度縫線復(fù)位固定法治療前交叉韌帶脛骨止點骨折，創(chuàng)傷小，視野清晰，復(fù)位精確，固定可靠，不需二次手術(shù)取出內(nèi)固定物，術(shù)后可早期功能康復(fù)鍛煉，獲得優(yōu)良療效，符合現(xiàn)代關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療的理念。

五、術(shù)后康復(fù)

如果能做到堅強固定，與前交叉韌帶重建術(shù)后康復(fù)程序類似，早期包括關(guān)節(jié)活動度練習(xí)、下肢肌肉等長收縮訓(xùn)練；隨后逐漸負重行走，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的運動功能。

以下是作者在臨床工作中的病例展示：

一般情況：女性患者，16歲，騎車摔倒，傷后不能行走，入院X線及CT、MRI提示膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶止點骨折（III型），骨折端移位明顯。

完善術(shù)前準備后行微創(chuàng)關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶止點骨折復(fù)位高強度縫線固定，由于骨折塊較大，術(shù)中采取三隧道，三股縫線才能獲得滿意的復(fù)位及可靠的固定。

學(xué)術(shù)上有學(xué)者對縫線固定的生物力學(xué)強度提出不同意見，但臨床實踐證明，高強度縫線可讓骨折塊獲得足夠穩(wěn)定的生物力學(xué)強度，術(shù)后配合支具固定，可以保證骨折不再移位，并獲得臨床愈合。

總結(jié)：前交叉韌帶止點骨折是常見的損傷，移位明顯的骨折需行手術(shù)治療，關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)普及，較傳統(tǒng)的切開手術(shù)更具優(yōu)勢。