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    在2014中國(guó)腦卒中大會(huì)的出血性卒中熱點(diǎn)論壇上，上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院分院神經(jīng)科、上海市腦卒中臨床救治中心的王少石教授就急性自發(fā)性腦出血的臨床進(jìn)展進(jìn)行討論。

    腦出血是臨床上常見的疾病，但臨床醫(yī)生是否思考過(guò)，你現(xiàn)在處理的這個(gè)患者的情況到底怎么樣？從嚴(yán)格意義上講，腦出血是一種疾病，但它是不同病理過(guò)程中間的不同的疾病。腦出血是由不同病理改變的，病理基礎(chǔ)不同導(dǎo)致臨床治療策略不同，在治療策略不一樣的基礎(chǔ)上，我們采取的治療流程不同，所以我們用同一種方法對(duì)待腦出血患者，這中間可能會(huì)有很多誤區(qū)。所以在2001年的時(shí)候，國(guó)際上提出了一個(gè)觀念，腦出血實(shí)際上是一個(gè)進(jìn)展性的疾病。

    腦出血在整個(gè)進(jìn)展的過(guò)程中間，早期、中期、晚期的病理改變是不一樣的，由于這些病理基礎(chǔ)的不一樣導(dǎo)致臨床癥狀不同，而我們采取的措施應(yīng)該也是不同的。因此我們應(yīng)該具有不同的治療策略和治療靶點(diǎn)，下圖是我們醫(yī)院一個(gè)病例，從一個(gè)小的腦出血到309分鐘時(shí)腦出血進(jìn)展的過(guò)程，奠定了不同的病例基礎(chǔ)。

    早期的時(shí)候這個(gè)血腫很小，之后血腫不斷擴(kuò)大，到72小時(shí)以后實(shí)際上不僅是血腫本身的問(wèn)題，有更多的血腫帶來(lái)的腦卒中，周邊的一些影響及對(duì)腦的影響。72小時(shí)到一個(gè)星期整個(gè)過(guò)程中間，更多的不僅僅是腦出血，而是腦出血帶來(lái)的腦的損害，腦的損害帶來(lái)的全身?yè)p害，全身?yè)p害反之又影響腦的損害的過(guò)程。所以說(shuō)，這些病例的過(guò)程是在同一個(gè)腦出血病人身上發(fā)生的，而我們采取的策略應(yīng)該是完全不一樣的，或者說(shuō)應(yīng)該在不同的時(shí)間段思考對(duì)于這個(gè)患者我們應(yīng)該采取什么樣的治療策略。

    早期有許多研究都證實(shí)腦出血是一個(gè)持續(xù)發(fā)展的疾病，血腫隨著時(shí)間的延長(zhǎng)擴(kuò)大比例是減少的，也就是說(shuō)，腦出血最重要的時(shí)間段是在出血后6小時(shí)，因此我們?yōu)榱丝刂颇X血腫的擴(kuò)大，應(yīng)該在早期積極干預(yù)。

    腦出血早期我們最大的目標(biāo)是控制血腫的擴(kuò)大，我們第一個(gè)治療腦出血的靶點(diǎn)是預(yù)防血腫在擴(kuò)大。第二個(gè)是血腫已經(jīng)擴(kuò)大了，擴(kuò)大的血腫對(duì)周邊腦組織損傷的靜脈、動(dòng)脈損傷以及這些損傷帶來(lái)的整個(gè)腦的代謝損傷，進(jìn)而影響我們?nèi)淼膿p傷，這是第二個(gè)階段。第三個(gè)階段，腦血腫該大也大了，該手術(shù)切除也切除了，那剩下的如何才能恢復(fù)，怎么才能維護(hù)全身的支持，包括營(yíng)養(yǎng)、早期康復(fù)的概念，值得我們每個(gè)臨床醫(yī)生思考。

    在全球所有的研究中間，有關(guān)早期血腫擴(kuò)大的研究包括INTERACT 1、2研究等，它們核心的靶目標(biāo)是抑制血腫擴(kuò)大，很大程度上是通過(guò)止血。引起血腫再出血的主要原因是血壓。當(dāng)血腫增大后，血腫的占位效應(yīng)會(huì)產(chǎn)生腦損傷是需要手術(shù)的，手術(shù)是不是就是有益的，這里涉及到STICHI、II研究。當(dāng)不管手術(shù)或不手術(shù)，血腫都已經(jīng)定型了，那么Nutrtion AVERT-III研究給我們臨床一個(gè)值得參考的內(nèi)容。

    早期腦出血血腫擴(kuò)大是持續(xù)性的。對(duì)于顱內(nèi)出血發(fā)病后3至4小時(shí)的病人，需要進(jìn)行極早期止血治療，所以我們需要尋找可能的方法，控制早期腦內(nèi)繼續(xù)出血，從而使血腫最小化。

    及時(shí)就診、早期評(píng)估和盡早治療是改善ICH預(yù)后的根本。美國(guó)辛辛那提醫(yī)學(xué)中心Flaherty等的一項(xiàng)研究顯示，重組活化因子VII（rFVIIza）可為1/8以上的腦內(nèi)出血（ICH）患者帶來(lái)希望。此外，一項(xiàng)隨機(jī)、盲法、安慰劑對(duì)照的研究顯示，發(fā)病4小時(shí)內(nèi)靜脈輸注rFVIIza可有效降低ICH患者的死亡率。

    腦出血血腫的擴(kuò)大與血壓具有相關(guān)性，如果患者的血壓大于200mmHg，其血腫擴(kuò)大的比例要比小于200mmHg的患者要高。也就是說(shuō)，腦出血的再出血及腦出血后的血腫擴(kuò)大和血壓高是有一定相關(guān)性的。相關(guān)研究包括INTERACT 1、2研究，INTERACT 1研究結(jié)果呈陽(yáng)性，ATACH研究也顯示，早期的降壓有助于抑制血腫擴(kuò)大，但其長(zhǎng)期的療效并沒有得到理想的效果。

    ACACH研究的背景

    ☉ 2004-2008年研究目標(biāo)確定幕上腦出血患者的強(qiáng)化降壓效果。

    ☉ 試驗(yàn)的主要假說(shuō)是隨機(jī)取樣后24小時(shí)使用IV尼卡地平注射來(lái)降低收縮壓，這樣與標(biāo)準(zhǔn)降壓法相比可以將3個(gè)月的死亡和殘疾比例降低10%以上。

    ☉ 2004-2008年間的急性腦出血降壓治療（ATACH）I確定收縮壓（SBP）減少的適當(dāng)水平。

    ☉ 急性腦出血降壓治療（ATACH）III階段的多中心隨機(jī)試驗(yàn)，以確定早期使用靜脈（IV）尼卡地平的強(qiáng)化降壓的效果（腦出血發(fā)作3小時(shí)內(nèi)使用靜脈尼卡地平，幕上腦出血的患者在接下來(lái)的24小時(shí)繼續(xù)使用）。

    INTERACT2研究

    該試驗(yàn)比較了在1小時(shí)內(nèi)降低收縮壓低于140mmHg的目標(biāo)值與指南推薦的降低血壓至低于180mmHg的方法的差異。90天主要轉(zhuǎn)歸（死亡或嚴(yán)重殘疾，定義為改良Rankin量表評(píng)分為3——6分）顯示無(wú)顯著性差異。但是關(guān)鍵次要終點(diǎn)mRS評(píng)分的有序分析提示強(qiáng)化治療組有明顯獲益。

    如果血腫已經(jīng)達(dá)到占位效應(yīng)，要么我們不管它，要么我們采取手術(shù)治療。2005年，《柳葉刀》雜志發(fā)表了一項(xiàng)研究（STICH研究），對(duì)發(fā)病72小時(shí)內(nèi)的幕上腦出血患者進(jìn)行手術(shù)清除和保守治療，但研究在主要終點(diǎn)方面未顯示出顯著性差異。沒有充分的證據(jù)表明對(duì)于幕上腦出血的患者，早期給予外科手術(shù)干預(yù)治療可以獲益。對(duì)于淺表血腫的患者可能從手術(shù)中獲益，尤其是顱骨切開術(shù)，但這還需要進(jìn)一步證實(shí)。

    2013年，《柳葉刀》雜志發(fā)表了國(guó)際腦出的外科手術(shù)試驗(yàn)(STICH)II，將時(shí)間改為腦葉出血發(fā)病的49小時(shí)，最后得出的結(jié)論仍與2005年的結(jié)論相同，即常規(guī)腦出血患者手術(shù)治療與不手術(shù)治療，6個(gè)月的預(yù)后無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。這或許值得我們深思，什么樣的病人需要手術(shù)治療，什么樣的占位效應(yīng)，手術(shù)治療是獲益的。

    在整個(gè)過(guò)程中，我們應(yīng)該清楚地知道血塊進(jìn)行清除和切開所帶來(lái)的腦組織的損傷，而這種損傷和血腫清除對(duì)人體的損傷所帶來(lái)的整體的平衡是非常重要的。在全球有很多研究是有價(jià)值的，2012年《Stroke》雜志有一項(xiàng)研究，即玻璃杯是半滿的還是半空的呢？該研究認(rèn)為用一種藥物或一種方法就能控制這種具有廣泛損害擠出機(jī)制的疾病是過(guò)于天真；早期需要控制出血的進(jìn)展；血腫發(fā)展太大單純藥物無(wú)效，需要考慮手術(shù)治療；小的、深部的出血，手術(shù)將損傷更多正常組織，藥物治療即可；治療方式的選擇必須個(gè)體化。

    改善診療流程-強(qiáng)化全身治療

    我們?cè)鯓硬拍芨绲拿鞔_診斷并檢測(cè)維護(hù)生命體征，怎么才能提供精準(zhǔn)的治療，這需要一個(gè)團(tuán)隊(duì)去完成。

    進(jìn)入醫(yī)院后，卒中單元的管理是非常重要的。第二個(gè)就是早期的康復(fù)。2008年發(fā)表在《Stroke》雜志上的AVERT-II試驗(yàn)是一項(xiàng)非常有價(jià)值的研究。在2002年的時(shí)候，王少石教授在中華內(nèi)科雜志上整理過(guò)一篇文章，其歸納的在急性期死亡的64%的中風(fēng)患者不是死于中風(fēng)，而是死于并發(fā)癥。而這些并發(fā)癥都與長(zhǎng)期臥床密切相關(guān)。所以AVERT研究提示卒中患者應(yīng)該臥床的臥床，可以臥床的盡可能的讓他離開床位，這就是AVERT研究最核心的內(nèi)容。因?yàn)槟愣嗨诖采弦环昼娋徒o患者帶來(lái)內(nèi)環(huán)境不穩(wěn)定和并發(fā)癥產(chǎn)生的一個(gè)因素。AVERT在整個(gè)過(guò)程讓患者在24小時(shí)之內(nèi)可以離開床位的離開床位，不要因?yàn)橹酗L(fēng)這一個(gè)事件產(chǎn)生第二個(gè)事件。在這里順便介紹一下正在進(jìn)行的AVERT-III期臨床研究。

    AVERT-III期臨床研究

    ☉ 正在進(jìn)行的AVERT-III期臨床研究預(yù)計(jì)5年內(nèi)在全球范圍招募2014例病例。

    ☉ 研究對(duì)象是24小時(shí)內(nèi)病情穩(wěn)定的缺血性或出血性腦卒中患者。根據(jù)卒中的嚴(yán)重程度通過(guò)網(wǎng)站進(jìn)行隨機(jī)分組為VEM組和對(duì)照組。

    ☉ VEM組將在發(fā)病24小時(shí)內(nèi)接受物理治療師或護(hù)士提供的康復(fù)干預(yù)，每天兩次直至出院或14天。

    ☉ 對(duì)照組患者只接受標(biāo)準(zhǔn)康復(fù)治療。