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    盡管避免“心力衰竭惡化”（WHF）是治療急性心力衰竭住院患者的基本原則，而且醫(yī)生可能有信心能夠識(shí)別出來(lái)，但是明確診斷WHF并不容易，目前我們對(duì)它仍然知之甚少。在2014年歐洲心臟病學(xué)會(huì)心衰年會(huì)上，對(duì)心衰惡化的定義、病因及其對(duì)預(yù)后的影響進(jìn)行了討論。

    1.關(guān)于WHF定義及對(duì)預(yù)后的影響

    一項(xiàng)對(duì)急性心衰新型藥物治療臨床試驗(yàn)的匯集分析顯示，在終點(diǎn)事件定義方面是大同小異。研究者通過(guò)定量分析揭示了WHF的預(yù)后有多嚴(yán)重，但沒(méi)有揭示它為什么會(huì)發(fā)生，也沒(méi)有提出有用的WHF相關(guān)的臨床或代謝指標(biāo)。

    在4項(xiàng)2期和3期研究中，WHF進(jìn)程可***地延長(zhǎng)至少5天的住院時(shí)間，增加因心衰或腎衰而致的60天心血管死亡或住院治療超過(guò)60%，而且?guī)缀跏?個(gè)月內(nèi)死亡的風(fēng)險(xiǎn)翻了一番。這4項(xiàng)研究對(duì)WHF的定義為：住院期間急性心衰癥狀和體征不斷加重，需要靜脈藥物或機(jī)械支持治療。

    與WHF發(fā)生后很久相比，WHF剛出現(xiàn)對(duì)預(yù)后的影響更大。Beth Davison博士介紹，如果患者生存事件超過(guò)6個(gè)月，WHF就幾乎不會(huì)導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)增加。

    2.WHF機(jī)制未明

    Beth Davison是serelaxin治療急性心衰的RELAX-AHF試驗(yàn)的首席研究員，該研究是納入本次匯集分析的其中一項(xiàng)，其他三項(xiàng)研究是Pre-RELAX-AHF研究（serelaxin）和PROTECT Pilot試驗(yàn)（rolofylline）和PROTECT試驗(yàn)（rolofylline）。

    WHF與預(yù)后的相關(guān)性幾乎不受住院期間肝腎標(biāo)記物的變化、膽固醇/白蛋白比，或心臟衰竭的體征或癥狀的影響；患者的基線特征也不能完全解釋它。Davison說(shuō)，這表明“心力衰竭惡化可能由現(xiàn)在未知的病理生理機(jī)制驅(qū)動(dòng)，對(duì)急性心臟衰竭的不良預(yù)后是一個(gè)***的危險(xiǎn)因素。”

    HFA主席Stefan Anker博士（德國(guó)柏林夏洛醫(yī)學(xué)院）強(qiáng)調(diào)了4項(xiàng)試驗(yàn)中對(duì)WHF定義細(xì)小差別的爭(zhēng)論。在他看來(lái)，這些差異是充分的，足以讓我們對(duì)這些回顧性分析是否能夠預(yù)測(cè)“未來(lái)試驗(yàn)（多為前瞻性）的結(jié)果”產(chǎn)生懷疑。我們對(duì)目前的分析結(jié)果應(yīng)當(dāng)持慎重態(tài)度。

    匯集分析納入了超過(guò)3700名患者的數(shù)據(jù)，約12%的WHF在住院治療的前5天發(fā)生，平均約10天。在60天時(shí)，心血管死亡、心衰或腎衰的比例為18%，14%左右在180天死亡。

    在多變量分析中，WHF進(jìn)展到第5天平均增加了5.2天的住院治療時(shí)間（p < 0.0001）。WHF與60天因心衰或腎衰引起的心血管死亡事件或再入院危險(xiǎn)比相關(guān)（HR=1.64，95%CI 1.34-2.01，p < 1.34），與180內(nèi)死亡率相關(guān)（HR=1.93，95%CI 1.55-2.41，p < 0.0001）。

    在多變量分析模型中，加入栓塞、肝腎功能和代謝功能的標(biāo)記物等指標(biāo)后，HR值略有降低，60天和180天終點(diǎn)分別變化了4%和18%但仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p < 0.0001）。

    3.WHF定義需達(dá)成一致

    Anker認(rèn)為，隨著WHF越來(lái)越多被納入急性心衰試驗(yàn)的主要終點(diǎn)事件中，我們需要對(duì)WHF統(tǒng)一定義。定義可以很寬泛。事實(shí)上，他描述了另一種有用的定義方式：根據(jù)WHF病因來(lái)定義，這種定義方法有助于未治療提供指導(dǎo)。

    Anker說(shuō)，臨床中我們會(huì)遇到一些病情不穩(wěn)定而且入院后持續(xù)加重的患者，或者從靜脈用藥到口給藥過(guò)渡時(shí)管理不善的患者，這可能導(dǎo)致醫(yī)源性WHF。有的患者可能最初病情穩(wěn)定但越來(lái)越糟，盡管給予所有最好的護(hù)理，但僅僅因?yàn)橐恍┎l(fā)癥，如心律失常、腎臟功能障礙或感染而發(fā)生惡化，這非常常見(jiàn)。此外，有的患者最初病情穩(wěn)定，而我們不知道為什么他們出現(xiàn)惡化。