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    很多醫(yī)生朋友都有出庭的經(jīng)歷，用他們的話說(shuō)是“出一次庭扒一層皮”,患者的律師總是咄咄逼人，基本上被質(zhì)問(wèn)地說(shuō)不出話來(lái)。有的醫(yī)生在法庭上說(shuō)的話被律師“咬住”,斷章取義，弄得不知所措。實(shí)際上并不是律師多么懂醫(yī)，多么有理，而是他們懂得醫(yī)療訴訟的“游戲規(guī)則”,而我們大部分的醫(yī)生處于“法盲”階段，玩著不知道規(guī)則的“游戲”.

    在北大醫(yī)學(xué)部讀研究生的時(shí)候，有幸選修了知名醫(yī)療法學(xué)專家王岳老師的“醫(yī)事法”課程，對(duì)醫(yī)事法有了初步的了解。在之后的工作中，我懷著對(duì)醫(yī)事法的熱愛(ài)，對(duì)醫(yī)療**的無(wú)奈，對(duì)醫(yī)療訴訟進(jìn)行了一些研究。在旁聽(tīng)過(guò)幾次醫(yī)療訴訟庭審和醫(yī)療損害責(zé)任的司法鑒定聽(tīng)證會(huì)后，我深刻感覺(jué)到，醫(yī)生要想執(zhí)業(yè)先要學(xué)習(xí)如何應(yīng)訴。

    在醫(yī)療訴訟這個(gè)游戲中，實(shí)際上醫(yī)院應(yīng)該是絕對(duì)的強(qiáng)者，因?yàn)樽鳛樵V訟主要的證據(jù)——病歷資料，是醫(yī)生和護(hù)士寫的，醫(yī)院有強(qiáng)大的醫(yī)學(xué)專家團(tuán)隊(duì)作為顧問(wèn)。而即使是有醫(yī)學(xué)背景的律師也很難有足夠的理論知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)以應(yīng)付各種專業(yè)的醫(yī)療案件，更別說(shuō)能夠有醫(yī)學(xué)專家作為顧問(wèn)。但是，實(shí)際情況卻恰恰相反，面對(duì)患方提出的各種質(zhì)疑，醫(yī)方根本說(shuō)不明白，證明不了。大部分醫(yī)生根本不知道什么算是證據(jù)，醫(yī)院負(fù)有什么樣的舉證義務(wù)，如何使用有利證據(jù)，要說(shuō)明什么問(wèn)題。

    醫(yī)療訴訟中醫(yī)院有哪些舉證責(zé)任？

    年資比較高的醫(yī)生應(yīng)該經(jīng)歷過(guò)“舉證責(zé)任倒置”的階段，所有的舉證責(zé)任都在醫(yī)院，當(dāng)時(shí)我們都特別氣憤。2010年《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》***，雖然此法并沒(méi)有對(duì)醫(yī)療**舉證責(zé)任進(jìn)行明確地分配，但明確指出了“醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員是否履行了相應(yīng)的義務(wù)以及未履行醫(yī)療倫理義務(wù)的行為與患者所受的損害結(jié)果之間是否存在因果關(guān)系是構(gòu)成該損害責(zé)任的關(guān)鍵”.目前，在絕大多數(shù)的醫(yī)療訴訟中由患方就醫(yī)方存在主觀過(guò)錯(cuò)、損害結(jié)果和醫(yī)療行為存在因果關(guān)系承擔(dān)舉證責(zé)任。而醫(yī)方則就不存在過(guò)錯(cuò)，診療行為與損害結(jié)果無(wú)因果關(guān)系進(jìn)行舉證。

    醫(yī)療訴訟中的主要證據(jù)包括哪些？

    有人說(shuō)“打醫(yī)療官司就是打病歷”,這話一點(diǎn)兒都不假，醫(yī)院反復(fù)培訓(xùn)規(guī)范病歷書寫也就是基于此理論。可實(shí)際上臨床醫(yī)生并不買賬，特別是外科醫(yī)生，就專注于做手術(shù)，病歷草草幾句就完事，醫(yī)囑也都下得亂七八糟的，手術(shù)同意書基本都是模板，很少病情告知并簽字。甚至有的醫(yī)生把患者的性別都寫錯(cuò)了，查房記錄不知道是從哪里拷貝來(lái)的，錯(cuò)字連篇，和患者實(shí)際情況根本對(duì)不上。待到出現(xiàn)問(wèn)題，患者家屬把病歷復(fù)印封存了，最重要的“證據(jù)”被保全了，很難再有什么有利的改動(dòng)了。

    第二個(gè)就是尸檢報(bào)告，對(duì)于死亡原因有爭(zhēng)議的死亡病例最重要。有些患者死亡比較突然，或是原因不是很明確，患者家屬一般會(huì)一口咬定“治死的”.這時(shí)候，醫(yī)生應(yīng)取出一份尸檢同意書，和患者家屬明確交代可在規(guī)定期限內(nèi)申請(qǐng)尸檢。尸檢報(bào)告并不見(jiàn)得是醫(yī)方的有利證據(jù)，最后檢出醫(yī)方誤診誤治的病例也不在少數(shù)。但是這個(gè)流程一定要有，因?yàn)檫@個(gè)是患方的權(quán)利，醫(yī)療機(jī)構(gòu)有義務(wù)提示患者一方進(jìn)行尸檢?！侗本┦懈呒?jí)人民**關(guān)于審理醫(yī)療損害賠償**案件若干問(wèn)題的指導(dǎo)意見(jiàn)（試行）》（2010年11月18日京高法發(fā)（2010）第400號(hào)）明確指出“患者就醫(yī)后死亡，醫(yī)患雙方當(dāng)事人不能確定死因或者對(duì)死因有異議，醫(yī)療機(jī)構(gòu)未要求患者一方進(jìn)行尸檢，導(dǎo)致無(wú)法查明死亡原因，并致使無(wú)法認(rèn)定醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間是否存在因果關(guān)系或醫(yī)療機(jī)構(gòu)有無(wú)過(guò)錯(cuò)的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)不利的法律后果。”我一般的做法是，死亡患者家屬不在尸檢同意書上簽署意見(jiàn)，就不開具死亡證明，無(wú)論是否對(duì)死亡原因有異議。

    另外，對(duì)于針對(duì)醫(yī)師資格、開展診療項(xiàng)目的合法性、藥品和醫(yī)療器械的質(zhì)疑，醫(yī)師資質(zhì)證明、診療項(xiàng)目備案、藥廠提供的質(zhì)檢報(bào)告、醫(yī)療器械合格證等就是重要的證據(jù)。

    醫(yī)療訴訟中醫(yī)生應(yīng)如何舉證證明無(wú)責(zé)任？

    醫(yī)療訴訟中并不是由法官來(lái)決定醫(yī)院應(yīng)該負(fù)多大責(zé)任，而是將病歷資料交由第三方鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定確定過(guò)錯(cuò)、損害后果和之間的因果關(guān)系。醫(yī)患雙方分別陳述觀點(diǎn)，并舉證證明，由鑒定機(jī)構(gòu)最終判定是否存在過(guò)錯(cuò)，如果存在過(guò)錯(cuò)判定過(guò)錯(cuò)參與度，出具鑒定報(bào)告。鑒定報(bào)告是法官裁量賠償額度的重要依據(jù)。因此，鑒定機(jī)構(gòu)的聽(tīng)證會(huì)是最重要的，一定要拿出最有力的證據(jù)。

    （1）需要證明醫(yī)方診療行為沒(méi)有過(guò)錯(cuò)

    證明診療行為無(wú)過(guò)錯(cuò)需要針對(duì)患方質(zhì)疑的要點(diǎn)說(shuō)明，一般包括以下幾個(gè)方面：

    ①經(jīng)治醫(yī)生是有資質(zhì)、有經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)醫(yī)生，護(hù)士具有執(zhí)業(yè)證。（人員資質(zhì)合法）

    ②醫(yī)院有治療某某疾病、實(shí)施某種手術(shù)、開設(shè)某種診療項(xiàng)目的資質(zhì)。（醫(yī)院資質(zhì)合法）

    ③患者癥狀符合某種疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷正確。（診斷明確）

    ④采用此治療方案是符合教科書、診療指南、專家共識(shí)或相關(guān)文獻(xiàn)證據(jù)的。（方案合理）

    ⑤患者有手術(shù)適應(yīng)癥，無(wú)手術(shù)禁忌癥；醫(yī)療器械有使用適應(yīng)癥，無(wú)禁忌癥，質(zhì)量合格。（手術(shù)、醫(yī)療器械選擇得當(dāng)）

    ⑥有藥物應(yīng)用適應(yīng)癥，無(wú)禁忌癥，藥物之間沒(méi)有配伍禁忌；血液制品來(lái)源合法，輸血流程符合相關(guān)管理規(guī)定。（藥物、血液制品應(yīng)用合理）

    ⑦手術(shù)、特殊檢查、特殊治療等均獲得患者的知情同意，及時(shí)告知病情，均簽字為證。（履行了告知義務(wù)）

    ⑧治療/手術(shù)前完善檢查謹(jǐn)慎評(píng)估，治療/手術(shù)中小心、仔細(xì)地處理，治療/手術(shù)后密切觀察、加強(qiáng)護(hù)理。（盡到了高度謹(jǐn)慎的注意義務(wù)）

    ⑨病情出現(xiàn)變化時(shí)，積極檢查、請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師、會(huì)診、治療、搶救、轉(zhuǎn)診。（盡到了診療義務(wù)）

    （2）醫(yī)方的診療行為和損害后果之間無(wú)因果關(guān)系

    一般可以從以下幾個(gè)方面入手：

    ①損害后果是患者的自身疾病導(dǎo)致的，是疾病發(fā)展的必然結(jié)果。

    ②積極的診療行為也不能避免損害后果的發(fā)生。

    ③患者的損害后果在住院前就存在，而非在治療過(guò)程中新發(fā)生的。

    ④治療疾病的過(guò)程必然會(huì)造成損害后果，是不可避免的。

    ⑤患者屬于某種特殊體質(zhì)，發(fā)生某種特殊情況是不可預(yù)見(jiàn)的。

    另外，從與患者和家屬的前期溝通和訴狀中都可以發(fā)現(xiàn)患方的主要觀點(diǎn)，針對(duì)這些觀點(diǎn)進(jìn)行反擊才能有效降低訴訟風(fēng)險(xiǎn)，拉低責(zé)任比例，減少賠償額度。

    總之，對(duì)于醫(yī)生來(lái)說(shuō)，醫(yī)療訴訟是不能回避的現(xiàn)實(shí)，只有在了解訴訟流程、證據(jù)規(guī)則之后，醫(yī)生才能真正在工作中學(xué)會(huì)規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。學(xué)會(huì)出庭應(yīng)訴其實(shí)并不重要，畢竟會(huì)有醫(yī)院的法務(wù)來(lái)幫助你，關(guān)鍵是在日常工作中就小心謹(jǐn)慎地按照“游戲規(guī)則”準(zhǔn)備有利證據(jù)才是最重要的。