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    美國(guó)預(yù)防服務(wù)工作組成員、美國(guó)佐治亞大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院的Mark Ebell博士在接受采訪時(shí)指出，自最初的2002年指南被發(fā)布以來(lái)，已有大量新研究問(wèn)世，包括關(guān)鍵性STAR試驗(yàn)的新數(shù)據(jù)（Cancer Prev. Res. 2010;3:696-706）和不久前有關(guān)降低風(fēng)險(xiǎn)藥物的meta分析（Ann. Intern. Med. 2013;158:604-14），這些研究使我們明白了，應(yīng)當(dāng)根據(jù)女性年齡、乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)、種族和是否已接受子宮切除術(shù)等因素權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)與獲益。

    美國(guó)預(yù)防服務(wù)工作組（USPSTF）日前就乳腺癌化學(xué)預(yù)防提出了新建議，強(qiáng)調(diào)需要讓醫(yī)患雙方在充分知情的情況下制定決策。本次在《內(nèi)科學(xué)年鑒》上發(fā)表的2013年指南，將上述數(shù)據(jù)插入了一系列表格中，從而列舉了在不同危險(xiǎn)因素下的凈獲益。例如，表1針對(duì)的是仍有子宮的白人和非西班牙裔女性。

    原先的和更新版本的指南包含在總體建議方面是一致的：風(fēng)險(xiǎn)處于平均或較低水平的女性不應(yīng)當(dāng)進(jìn)行化學(xué)預(yù)防，而高危女性在沒(méi)有任何禁忌證的前提下應(yīng)當(dāng)考慮接受治療。不過(guò)，新版指南更明確地指出了哪些藥物已被美國(guó)食品藥品管理局（FDA）批準(zhǔn)用于乳腺癌化學(xué)預(yù)防。

    “因此，我們要做的是查看患者的5年風(fēng)險(xiǎn)和年齡，然后就能判斷是否風(fēng)險(xiǎn)更高或傷害更大。這是一項(xiàng)艱難的決定，危險(xiǎn)因素相似的兩名女性可能作出截然不同的決定，這完全沒(méi)有問(wèn)題。每個(gè)人都是與眾不同的，每個(gè)人對(duì)風(fēng)險(xiǎn)和價(jià)值的判斷也是不一樣的。我們只想確定她們?cè)谧鞒鰶Q定時(shí)處于最佳的知曉狀態(tài)。”

    美國(guó)預(yù)防服務(wù)工作組建議年齡≥35歲，無(wú)乳腺癌、原位導(dǎo)管癌或原位小葉癌病史，且乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)升高的無(wú)癥狀女性使用選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑他莫西芬和雷洛昔芬（易維特）預(yù)防浸潤(rùn)性乳腺癌。這兩種藥物的每日劑量分別為20 mg和60 mg,治療5年。他莫西芬已被FDA批準(zhǔn)用于年齡≥35歲的女性，而雷洛昔芬在這一適應(yīng)癥方面僅獲準(zhǔn)用于絕經(jīng)后女性。Ebell博士指出，在今年4月份發(fā)布的指南草案中，這項(xiàng)建議的目標(biāo)人群為年齡≥40歲的無(wú)癥狀女性，而本次發(fā)布的最終版指南則將年齡下限降至35歲，原因是乳腺癌預(yù)防試驗(yàn)招募的是年齡>35歲的女性。

    值得一提的是，新指南沒(méi)有繼續(xù)對(duì)芳香酶抑制劑依西美坦（阿諾新）表示支持。美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（ASCO）今年早些時(shí)候發(fā)布的新版化學(xué)預(yù)防指南建議，在降低絕經(jīng)后女性的浸潤(rùn)性雌激素受體陽(yáng)性乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)方面，應(yīng)將依西美坦視為一種可選藥物加以討論。美國(guó)預(yù)防服務(wù)工作組僅考慮使用FDA批準(zhǔn)的藥物進(jìn)行乳腺癌化學(xué)預(yù)防，而依西美坦目前僅獲準(zhǔn)用于乳腺癌治療。

    芳香酶抑制劑阿那曲唑（瑞寧得）則既未得到ASCO的推薦，也未獲得美國(guó)預(yù)防服務(wù)工作組的支持，大家還在等待目前正在進(jìn)行中的IBIS II（乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)升高的絕經(jīng)后女性采用阿那曲唑預(yù)防乳腺癌）研究的結(jié)果，這是一項(xiàng)Ⅲ期安慰劑對(duì)照的英國(guó)研究。

    馬薩諸塞大學(xué)婦產(chǎn)科的Joanna Cain博士指出，美國(guó)預(yù)防服務(wù)工作組有關(guān)依西美坦的決定是基于現(xiàn)有證據(jù)作出的。“依西美坦并未達(dá)到美國(guó)預(yù)防服務(wù)工作組要求的標(biāo)準(zhǔn)水平，而ASCO則更愿意在證據(jù)較少的情況下作出判斷。他們并未完全排除依西美坦，而是說(shuō)該藥目前還不符合他們的標(biāo)準(zhǔn)。假如患者對(duì)他莫西芬和雷洛昔芬均不能耐受而又需要化學(xué)預(yù)防性治療，我們還是會(huì)考慮使用依西美坦的。”

    Cain博士對(duì)這份2013年指南持歡迎態(tài)度，尤其是在個(gè)體患者用藥風(fēng)險(xiǎn)的合理警示因素方面，例如年齡、靜脈血栓形成和子宮內(nèi)膜癌等，也包括由肥胖和遺傳因素（例如Lynch綜合征）帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。以降低風(fēng)險(xiǎn)為目的用藥并不普遍，不過(guò)那是因?yàn)閮H有約5%的女性真正適宜接受化學(xué)預(yù)防，而這5%的女性中又只有少部分確實(shí)服用了藥物。

    美國(guó)預(yù)防服務(wù)工作組開(kāi)展的一項(xiàng)全國(guó)調(diào)查結(jié)果顯示，僅有12%的高危女性選擇服用他莫西芬以降低乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)77%的女性首先拒絕了該治療，原因是擔(dān)心發(fā)生嚴(yán)重不良事件和治療獲益較?。ˋrch. Intern. Med. 2006;166:2260-5）。而且，在350名參與調(diào)查的初級(jí)保健醫(yī)生中，僅有27%在過(guò)去12個(gè)月內(nèi)曾為了預(yù)防乳腺癌而開(kāi)具他莫西芬處方。

    Ebell博士表示：“我們的確需要讓所有基層醫(yī)生而不僅是婦產(chǎn)科醫(yī)生參與這種知情的決策過(guò)程，確保他們能自如、自信地應(yīng)對(duì)提出化學(xué)預(yù)防問(wèn)題的患者。”