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    目前，腫瘤靶向藥物治療飛速發(fā)展，尋找最適患者人群及準(zhǔn)確的分子病理學(xué)診斷結(jié)果成為個(gè)體化及靶向治療取得預(yù)期臨床效果的重要保障。雖然，我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病理科建設(shè)已經(jīng)取得了長足進(jìn)步，但仍存在有待提高之處。本期B2~B4版，邀請(qǐng)?jiān)诜肿硬±韺W(xué)診斷方面具有成熟經(jīng)驗(yàn)的病理學(xué)科專家，為讀者解讀有關(guān)腫瘤個(gè)體化治療中，分子病理學(xué)檢測(cè)需要注意的關(guān)鍵問題。
 

    人表皮生長因子受體2（HER2）作為乳腺癌患者預(yù)后指標(biāo)及曲妥珠單抗治療的靶點(diǎn)，其檢測(cè)重要性已經(jīng)得到臨床醫(yī)生的廣泛重視。盡管HER2的檢測(cè)已有十余年歷史，但仍然還存在一些問題。HER2檢測(cè)準(zhǔn)確性直接關(guān)系到臨床治療方案的制定，本文將首先介紹乳腺癌HER2檢測(cè)的現(xiàn)狀，再談?wù)劽绹R床腫瘤學(xué)會(huì)/美國病理學(xué)家學(xué)會(huì)（ASCO/CAP）2013年新發(fā)布的關(guān)于HER2檢測(cè)指南的變化，以期為更準(zhǔn)確地進(jìn)行HER2檢測(cè)及臨床治療提供幫助。

    ASCO/CAP在2007年發(fā)布HER2檢測(cè)指南后，我國也于2009年12月發(fā)布了新版指南，將HER2檢測(cè)分為運(yùn)用免疫組織化學(xué)染色（IHC）檢測(cè)HER2蛋白表達(dá)水平和運(yùn)用原位雜交檢測(cè)HER2基因擴(kuò)增狀態(tài)兩部分。

    1、Her-2蛋白檢測(cè)

    一個(gè)準(zhǔn)確的檢測(cè)結(jié)果不僅受檢測(cè)方法影響，同時(shí)受樣本處理、所用試劑和結(jié)果判讀三方面的影響，只有將這三方面同時(shí)做好，才能得到滿意的結(jié)果。

    標(biāo)本處理

    穿刺或切除后的乳腺癌組織應(yīng)在1小時(shí)內(nèi)固定，組織較大時(shí)應(yīng)每隔5~10mm切開，用紗布或?yàn)V紙將相鄰組織片分開，以確保固定液充分滲透和固定。固定液的量應(yīng)為組織體積的10倍，固定時(shí)間以6~48小時(shí)為宜，此組織標(biāo)本可以作為理想的免疫組織化學(xué)染色（IHC）、熒光原位雜交（FISH）和顯色原位雜交法（CISH）檢測(cè)和分析的對(duì)象，該過程的完成需要臨床醫(yī)生的積極配合。

    結(jié)果判讀標(biāo)準(zhǔn)

    目前一些大醫(yī)院使用全自動(dòng)IHC儀器進(jìn)行蛋白的檢測(cè)，只要初始做好內(nèi)外部質(zhì)控，重復(fù)性也較好。結(jié)果判讀的相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)（按每張切片計(jì)算）如下：“0”為無著色；“l＋”為任何比例的浸潤癌細(xì)胞呈現(xiàn)微弱、不完整的細(xì)胞膜著色；“2＋”為＞10％的浸潤癌細(xì)胞呈現(xiàn)弱至中等強(qiáng)度、完整但不均勻的細(xì)胞膜棕黃著色或＜30％的浸潤癌細(xì)胞呈現(xiàn)強(qiáng)且完整的細(xì)胞膜棕褐著色；“3＋”為＞30％的浸潤癌細(xì)胞呈現(xiàn)強(qiáng)的、完整的細(xì)胞膜棕褐著色。

    Her-2蛋白表達(dá)3＋者可作為臨床醫(yī)生建議患者接受曲妥珠單抗等藥物治療的依據(jù)；2＋者須進(jìn)一步應(yīng)用FISH或CISH等方法行HER2基因擴(kuò)增狀態(tài)檢測(cè)（但仍可能出現(xiàn)結(jié)果不能確定的情況），或重復(fù)IHC進(jìn)一步檢測(cè)，也可選取不同組織塊重新檢測(cè)或送有質(zhì)量保證的實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行檢測(cè)。

    總體來說，現(xiàn)在Her-2蛋白的檢測(cè)相對(duì)較穩(wěn)定，結(jié)果的重復(fù)性也較好。

    ASCO/CAP2013指南中的新變化

    指南中對(duì)于蛋白檢測(cè)變化有兩點(diǎn)：①樣本固定時(shí)間從原來的6~48小時(shí)改為6~72小時(shí)，這樣對(duì)于周五得到的標(biāo)本，用足量的固定液固定，到周一取材也可以；②將Her-2蛋白3＋的判讀標(biāo)準(zhǔn)從原來的“＞30％的浸潤癌細(xì)胞呈現(xiàn)強(qiáng)的、完整的細(xì)胞膜棕褐著色”調(diào)整到“＞10％的浸潤癌細(xì)胞呈現(xiàn)強(qiáng)的、完整的細(xì)胞膜棕褐著色”，這對(duì)于具有異質(zhì)性的腫瘤樣本判讀很重要。

    2、HER2基因的擴(kuò)增檢測(cè)

    FISH檢測(cè)

    HER2基因擴(kuò)增檢測(cè)前對(duì)于樣本的處理要求大致也同IHC檢測(cè)，檢測(cè)使用的方法主要是FISH。

    FISH是常用的分子病理學(xué)技術(shù)，各單位方法可能稍有差別，目前進(jìn)行HER2基因狀態(tài)檢測(cè)的探針絕大部分是同時(shí)含有HER2基因和該基因所在17號(hào)染色體著絲粒（CEP17）的混合探針。

    指南對(duì)HER2基因檢測(cè)的結(jié)果提出了總體要求：雜交后組織細(xì)胞中≥75％的細(xì)胞核呈現(xiàn)出雙色信號(hào)，視為檢測(cè)成功，且橘紅色、綠信號(hào)互為對(duì)照，癌與非癌細(xì)胞互為對(duì)照。

    FISH檢測(cè)的結(jié)果判讀

    根據(jù)HE染色結(jié)果確認(rèn)浸潤性癌區(qū)域，再在FISH切片上尋找相同的組織細(xì)胞結(jié)構(gòu)，觀察是否存在HER2表達(dá)異質(zhì)性，再通過特異單通道濾光片觀察癌細(xì)胞核的FISH結(jié)果，并進(jìn)行信號(hào)計(jì)數(shù)和比值計(jì)算。雜交信號(hào)計(jì)數(shù)應(yīng)選擇細(xì)胞核大小一致、胞核邊界完整、熒光信號(hào)清晰的細(xì)胞，隨機(jī)計(jì)數(shù)至少20個(gè)癌細(xì)胞核中的雙色信號(hào)。

    判讀標(biāo)準(zhǔn)：①HER2/CEP17比值＜1.8提示無HER2基因擴(kuò)增（圖1），HER2/CEP17的比值＞2.2提示擴(kuò)增（圖2）；②若眾多信號(hào)連接成簇時(shí)可不計(jì)算，視為基因擴(kuò)增（圖3）；③若比值位于1.8~2.2之間，須再計(jì)算20個(gè)細(xì)胞核中信號(hào)或更換分析人員重新計(jì)數(shù)，如果仍為臨界值，則應(yīng)在FISH檢測(cè)報(bào)告中注明或重復(fù)行FISH或IHC檢測(cè)；④若HER2基因擴(kuò)增在不同癌細(xì)胞中存在異質(zhì)性時(shí)，應(yīng)在另一癌區(qū)域再計(jì)算20個(gè)以上癌細(xì)胞核中的橘紅、綠色信號(hào)值，報(bào)告最大值并加以注釋；⑤探針中加入CEP17是為在檢測(cè)HER2基因同時(shí)檢測(cè)17號(hào)染色體數(shù)目，部分乳腺癌存在17號(hào)染色體非整倍性，即非正常的二倍體，而是單體或多體（圖4），這個(gè)內(nèi)對(duì)照可將單***ER2基因擴(kuò)增和多倍體引起的HER2基因擴(kuò)增分開，但有些病例雖然HER2基因擴(kuò)增較弱（拷貝數(shù)＜4），但CEP17為單倍體，也會(huì)使得HER2/CEP17的比值＞2.2，這需要對(duì)這一判讀標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修訂。

    ASCO/CAP2013指南中對(duì)于HER2基因檢測(cè)新的變化

    ASCO/CAP2013指南中新的判讀標(biāo)準(zhǔn)如下。

    HER2基因擴(kuò)增單色探針檢測(cè)，每個(gè)細(xì)胞平均HER2基因拷貝數(shù)≥6，提示擴(kuò)增；HER2/CEP17雙色探針檢測(cè)，HER2/CEP17比值≥2.0，且平均HER2基因拷貝數(shù)≥4或＜4均提示擴(kuò)增；HER2/CEP17＜2.0、且平均HER2基因拷貝數(shù)≥6同樣也提示擴(kuò)增。

    HER2基因擴(kuò)增不確定若單色探針檢測(cè)，指平均HER2基因拷貝數(shù)≥4且＜6的病例；若雙色探針檢測(cè)，指HER2/CEP17比值＜2.0，且平均HER2基因拷貝數(shù)≥4且＜6的病例。

    HER2基因不擴(kuò)增若單色探針檢測(cè)，指平均HER2基因拷貝數(shù)＜4的病例；若雙色探針檢測(cè)，指HER2/CEP17比值＜2.0，同時(shí)平均HER2基因拷貝數(shù)＜4的病例。

    3、HER2基因的擴(kuò)增檢測(cè)

    指南新標(biāo)準(zhǔn)解析

    新標(biāo)準(zhǔn)是針對(duì)實(shí)際問題并結(jié)合臨床試驗(yàn)結(jié)果而修訂的。

    FISH檢測(cè)過程中可出現(xiàn)17號(hào)染色體多體，HER-2/CEP17比值＜2.2，但HER2拷貝數(shù)＞6，對(duì)這部分患者的治療仍有一些爭議，新的ASCO/CAP指南提示這些病例為HER2基因擴(kuò)增。在檢測(cè)過程中偶爾也可出現(xiàn)17號(hào)染色體單體，盡管HER2/CEP17比值＞2.2，但HER2拷貝數(shù)＜4，以往這部分患者在報(bào)告沒有明確結(jié)論，新指南則認(rèn)為這些病例同為HER2基因擴(kuò)增。還有部分病例出現(xiàn)異質(zhì)性，盡管ASCO/CAP2009年發(fā)布了HER2異質(zhì)性的定義（5%~50%腫瘤細(xì)胞HER-2/CEP17＞2.2），新指南中指出，如果一張切片中＞10%的腫瘤細(xì)胞出現(xiàn)與其他區(qū)域不同的HER2基因擴(kuò)增，須分別計(jì)數(shù)并報(bào)告。

    盡管指南已有詳細(xì)說明，但計(jì)數(shù)過程中仍有細(xì)節(jié)的問題，例如CEP17綠色點(diǎn)有大有小，是否都要計(jì)數(shù)，這可能對(duì)明顯擴(kuò)增或陰性的病例影響不大，但對(duì)HER2/CEP17比值不確定的病例就比較麻煩，須進(jìn)一步積累經(jīng)驗(yàn)，達(dá)成共識(shí)。

    總之，HER2基因的分子檢測(cè)，目前在蛋白水平檢測(cè)相對(duì)成熟、穩(wěn)定，但HER2基因檢測(cè)還有一些問題需要進(jìn)一步探討。很高興的是ASCO/CAP2013對(duì)相關(guān)問題作了詳細(xì)說明，為我們今后分子檢測(cè)工作的開展及臨床治療提供了理論依據(jù)。

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