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    以肥胖癥為代表的代謝性疾病，包括肥胖、糖尿病、高血脂、高血壓、脂肪肝等，已經(jīng)成為現(xiàn)今社會面臨的最嚴重的公共健康問題之一。自20世紀50年代出現(xiàn)第一例減肥手術(shù)報道以來，手術(shù)治療肥胖癥在全球范圍內(nèi)獲得了很大的發(fā)展，已成為治療病態(tài)肥胖的“金標準”。2000年中國大陸開展了第一例腹腔鏡下垂直綁帶式胃減容術(shù)。目前，手術(shù)在治療代謝性疾病方面已經(jīng)發(fā)揮了越來越重要的作用。而如何規(guī)范手術(shù)指征、提高治療水平、監(jiān)管醫(yī)療行為等已成為越來越重要的課題。

    初期開拓難  成長爆發(fā)快

    以腹腔鏡胃旁路術(shù)為主要代表的代謝性疾病的外科手術(shù)，可有效治療肥胖和2型糖尿病，其手術(shù)效果主要是通過體內(nèi)激素的分泌來實現(xiàn)。手術(shù)原理是，一方面可讓食物不經(jīng)過十二指腸和上段空腸，導(dǎo)致某種抵抗（抑制）胰島素功能的激素分泌減少；另一方面使未充分消化的食物過快達到末段回腸，導(dǎo)致胰島素的分泌增多，從而使血糖下降。如果患者同時存在肥胖，還可以通過減少脂肪細胞提高胰島素的效能，降低血糖。手術(shù)屬于微創(chuàng)，只在腹壁上有穿刺小孔，沒有切口，創(chuàng)傷小、疼痛少、恢復(fù)快，患者通常當天就能下床活動。

    回想10多年來我國代謝性疾病手術(shù)的發(fā)展，主要有三個特點：1.初期開拓難，成長爆發(fā)快。2.模仿能力強，創(chuàng)新開拓少。3.操作水平高，細致研究少。由于觀念、技術(shù)等方面的差異，在最初的幾年，業(yè)界僅少數(shù)醫(yī)生在開展代謝性手術(shù)。由于療效好，這段艱難的探索總算是堅持了下來。2007年11月，在中華醫(yī)學會糖尿病學分會全國學術(shù)會議上，這一手術(shù)方法得到了肯定。2009年10月，美國糖尿病學會（ADA）年會首次將手術(shù)治療糖尿病作為一種糖尿病治療方式，列入專家共識。5個月后，國際糖尿病聯(lián)盟也發(fā)表聲明，胃旁路手術(shù)是治療2型糖尿病的措施之一，建議符合手術(shù)適應(yīng)癥的患者及早采取手術(shù)治療，預(yù)防可能發(fā)生的并發(fā)癥。2010年，中國版糖尿病防止指南首次將胃旁路手術(shù)列入其中。

    隨著國際、國內(nèi)業(yè)界對手術(shù)治療糖尿病的認可，使此前僅有個別醫(yī)院個別醫(yī)生開展的情況發(fā)生了逆轉(zhuǎn)，不少醫(yī)療機構(gòu)都陸續(xù)開展了相關(guān)手術(shù)。據(jù)不完全統(tǒng)計，目前已有北上廣及南京等城市的數(shù)十余家醫(yī)療機構(gòu)開展相關(guān)手術(shù)，還有很多醫(yī)院正在準備開展。

    逐利者攪局 并發(fā)癥頻發(fā)

    由于患者有需求，各種醫(yī)療機構(gòu)似乎看到了這其中的巨大利益，趨之若鶩。一段時間內(nèi)，網(wǎng)上一搜索“減肥手術(shù)”或者“糖尿病手術(shù)”關(guān)鍵詞，出現(xiàn)的幾乎全是小醫(yī)院，甚至是個體診所的廣告。

    由于盲目追風，導(dǎo)致出現(xiàn)手術(shù)亂象。有些人不會使用腹腔鏡，就開腹做；規(guī)范的胃腸旁路手術(shù)太難做，就做一般的胃大部切除手術(shù)；不敢給胖人做，就挑瘦人；沒有2型糖尿病患者，1型患者來了也做。由于一些醫(yī)療機構(gòu)管理不規(guī)范，從事手術(shù)的人員與團隊很雜，手術(shù)指征掌握不嚴，出現(xiàn)了一些手術(shù)并發(fā)癥，甚至有死亡病例。2012年曾因個別術(shù)者及醫(yī)療機構(gòu)的不規(guī)范操作，受到原衛(wèi)計委的質(zhì)疑。最終，從事代謝疾病研究的專家通過分析國內(nèi)外的發(fā)展形勢和現(xiàn)狀，積極爭取，終于重獲支持，手術(shù)被保留下來。

    一項醫(yī)療技術(shù)要想走上良性發(fā)展的軌道，必須嚴格把握適應(yīng)癥。代謝性疾病手術(shù)的適應(yīng)癥有三個：第一是肥胖型2型糖尿病患者，1型糖尿病是禁忌證。第二，年齡要小于65歲，病史小于15年。第三，胰島功能處于代償期。同時符合以上三個條件，才適合手術(shù)治療。糖尿病晚期、胰島功能衰竭者，嚴重器質(zhì)性疾病不能耐受手術(shù)者，腸道功能紊亂、中重度糖尿病性胃輕癱，患有嚴重并發(fā)癥者，自身免疫性糖尿病患者，均不適合該手術(shù)治療。嚴格的手術(shù)適應(yīng)癥把握、規(guī)范的術(shù)前檢查、病人圍手術(shù)期評估、手術(shù)操作及術(shù)后并發(fā)癥處理、術(shù)后隨訪等，是糖尿病外科手術(shù)治療安全性和有效性的保障。

    建學術(shù)組織 定手術(shù)規(guī)范

    目前代謝性疾病手術(shù)存在著從事人員多、門檻低的現(xiàn)象。建立相應(yīng)的學術(shù)組織，完善手術(shù)的準入、登記、監(jiān)督等，是這一技術(shù)在中國良性發(fā)展的保證。2012年，中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會肥胖和糖尿病外科專業(yè)委員會成立，在各位委員的努力下，大家本著規(guī)范、自律、**、監(jiān)督的宗旨，開展了大量的工作。2013年3月，中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會肥胖和糖尿病外科專業(yè)委員會發(fā)布《外科手術(shù)治療肥胖癥及2型糖尿病國家標準》，2014年4月，又啟動了《中國肥胖和糖尿病外科治療指南》的編寫工作，將在全國先行規(guī)范兩項最主要的外科手術(shù)，并規(guī)定所有術(shù)式均應(yīng)在腹腔鏡下完成。

    爭議中前行了十幾年的代謝性疾病手術(shù)，終于盼來了撥云見日的這一天。然而，目前仍有很多問題亟待解決，如準入門檻低、登記制度進展緩慢、標準雖一直存在卻無人監(jiān)督執(zhí)行等。下一步將從抓準入、立規(guī)矩、注重手術(shù)的全程及細節(jié)入手管理。

    對手術(shù)醫(yī)生的規(guī)范至關(guān)重要。具備什么條件的醫(yī)生才能夠開展代謝性疾病手術(shù)？第一，要具備扎實的外科基礎(chǔ)，這其中包括外科技巧和腹腔鏡操作技巧。第二，一定要經(jīng)過專門的培訓，從思想上明確什么該做，什么不該做。在具體操作上要有正確的方向。有的人經(jīng)常本末倒置，上來就做。第三，應(yīng)提高團隊整體實力。代謝手術(shù)的開展不僅要和內(nèi)分泌科密切合作，還要有內(nèi)科、手術(shù)室、麻醉、保障系統(tǒng)（ICU、呼吸科及對術(shù)前術(shù)后監(jiān)測和評估）以及營養(yǎng)、心理等多學科的合作。第四，手術(shù)醫(yī)生業(yè)務(wù)要全面。團隊里雖然有內(nèi)科醫(yī)生，但手術(shù)醫(yī)生也要對相關(guān)內(nèi)科知識熟識。

    把住了術(shù)者關(guān)，還需要從行業(yè)學會及協(xié)會層面，為從業(yè)醫(yī)師搭建互相交流和學習國外先進技術(shù)、理念的平臺，區(qū)域中心要起引領(lǐng)作用，組織交流與培訓，提高我國代謝性疾病微創(chuàng)手術(shù)治療的水平，讓更多患者受益，為控制我國糖尿病的患病率發(fā)揮積極作用。