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    感染性腹瀉是全球最重要的疾病之一，估計其發(fā)病率為每年30億~50億，死亡率每年約為300萬。在發(fā)展中國家，感染性腹瀉是5歲以下小兒最常見的疾病，也是導(dǎo)致死亡的最主要原因。

    一、確立感染性腹瀉可能的病原茵

    根據(jù)腹瀉病程、發(fā)病年齡、發(fā)病季節(jié)及流行情況、大便性狀、大便的肉眼和鏡檢結(jié)果，可估計最可能的病原診斷。

    1.年齡與發(fā)病季節(jié)
    小兒尤其是2歲以下的嬰幼兒腹瀉，發(fā)生在夏季以產(chǎn)腸毒素性大腸桿菌為常見，發(fā)生在秋冬季的水樣腹瀉則以輪狀病毒腸炎可能性大；成人水樣腹瀉發(fā)生在5~6月要考慮成人輪狀病毒腸炎，發(fā)生在夏季以產(chǎn)腸毒素性大腸桿菌腸炎的可能性較大。老年人腹瀉最常見的病原為艱難梭菌、大腸埃希菌O157：H7和沙門菌屬細菌。

    2.大便性狀
    急性水樣便約占腹瀉者的70％，多為病毒或產(chǎn)腸毒素性細菌所致。粘膿或膿血便約占30％、多為侵襲性細菌感染。如血多膿少或呈果醬樣、要考慮阿米巴腸病。水樣便或米湯樣便、腹瀉不止伴有嘔吐者，并迅速出現(xiàn)嚴(yán)重脫水，要考慮雷亂。

    3.流行情況
    細菌或病毒所致的急性腹瀉可呈暴發(fā)流行；寄生蟲性腹瀉常呈散發(fā)流行，且是營養(yǎng)不良的重要原因。

    4.艾滋病患者
    30％～60％發(fā)生感染性腹瀉，大多呈遷延性或慢性經(jīng)過，偶也有急性發(fā)作者；大便呈水樣，很少有血便，常伴明顯體重減輕。病源多樣化，除常見的致病微生物外，尚可有各種原蟲如隱孢子蟲屬等和病毒如巨細胞病毒等引起的水樣腹瀉

    二、感染性腹瀉治療原則

    1.重視對癥治療和支持治療。腹瀉與嘔吐可致不同程度的脫水、休克、酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂等，從而危及生命，所以嚴(yán)重腹瀉治療最為緊要的是補充足夠的水分和電解質(zhì)。

    2.由于大多數(shù)的感染性腹瀉是自限性的，約50％在3天內(nèi)可以自行緩解，所以應(yīng)避免所有的腹瀉病人都常規(guī)給予抗生素的經(jīng)驗治療。

    3.老年人、糖尿病患者、肝硬化者、免疫功能缺陷者包括HIV感染者、接受化療的患者由于可能發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，應(yīng)給予相應(yīng)的抗菌經(jīng)驗治療。此外，衛(wèi)生工作者、幼兒教師、嚴(yán)重的侵襲性腹瀉患者或腹瀉時間延長者也應(yīng)予以抗感染治療。

    4.嚴(yán)重腹瀉者在應(yīng)用抗菌藥之前，首先要留大便標(biāo)本送細菌培養(yǎng)。

    三、感染性腹瀉經(jīng)驗治療

    1.針對失水的治療
    嘔吐不嚴(yán)重的輕、中度失水患者可給予口服補液。每升口服補液中含葡萄糖20g、碳酸氫鈉2.5g、氯化鈉3.5g、氯化鉀1.5g。口服量和速度視具體情況而定，第一個6小時成人約700ml／h，兒童為15~25ml／（kg·h），以后視腹瀉量增減，一般每排出1份補以1.5倍。重度失水者宜無用靜脈補液，病情好轉(zhuǎn)可口服時即改口服補液。如無上述口服補液，可用米湯500ml加細鹽1.5～2.0g替代。

    2.綜合治療
    根據(jù)發(fā)病場所、年齡、病情輕重、病程及可能的病原，進行綜合治療。
    （1）社區(qū)獲得性腹瀉
         1）成人腹瀉可能的病原為病毒、志賀菌屬、沙門菌屬、空腸彎曲菌、大腸埃希菌O157：H7等。如為嚴(yán)重的血樣便而不伴發(fā)熱，則大腸埃希菌O157：H7感染的可能性增大。
    治療輕癥者僅需補液，避免含有乳糖和咖啡因的飲食；中度腹瀉的患者需要補液以及抗腸蠕動的藥物（血便者禁用抑制腸蠕動的藥物），如洛哌丁胺，首劑4mg，以后每次稀便后2mg，最多不超過16mg／d；或者次水楊酸鉍每天4次口服，每次2片（262mg）。
    嚴(yán)重腹瀉的患者除補液外，首選氟喹諾酮類抗生素（如環(huán)丙沙星每次500mg，每天2次口服），療程3~5天，其次選用復(fù)方SMZ~TMP，每次800mg／160mg，每天2次口服；也可選用磷霉素、多西環(huán)素等，其療程3~5天。
         2）嬰幼兒腹瀉常見病原有輪狀病毒、諾沃克病毒、沙門菌屬、大腸埃希菌、志賀菌屬等。
    病情輕者僅需補液，中、重度患者可選用復(fù)方SMZ-TMP，劑量分別為  SMZ50mg／（kg·d）與TMP10mg／（kg·d），分2次給藥，也可選用新霉素、慶大霉素等口服，療程5天。如為小于3個月的嬰兒或免疫功能缺陷者療程需14天。
         3）慢性腹瀉常見的病原為氣單胞菌屆、彎曲菌屬、沙門菌屬、結(jié)核分枝桿菌等細菌以及阿米巴原蟲、藍氏賈第鞭毛蟲等寄生蟲。治療首選環(huán)丙沙星，500mg，每日2次，用5天。如果腹瀉仍繼續(xù)，可選用甲硝唑，250mg，每日2次，用7天作為經(jīng)驗治療。小兒避免用氟喹諾酮類抗生素。
    （2）醫(yī)院獲得性腹瀉
    以艱難梭菌引起的偽膜性腸炎為常見，好發(fā)于胃腸道癌腫手術(shù)后，以及腸梗阻、惡性腫瘤、充血性心力衰竭、尿毒癥、糖尿病、再生障礙性貧血等患者應(yīng)用抗菌藥物的過程中，老年患者尤易發(fā)生。除萬古霉素外，幾乎所有抗菌藥物都可引起本病，其中氨芐西林、林可霉素、克林霉素等的發(fā)生率較高，多于抗菌藥物應(yīng)用過程中或停藥后2~3周內(nèi)發(fā)生。
    治療輕癥者只需停藥可望有效，中等至重癥患者需補充水、電解質(zhì)和蛋白質(zhì)。如經(jīng)上述處理無效，則應(yīng)給甲硝唑口服，劑量成人250mg，每日4次，或500mg，每日3次口服或滴注，小兒l5~30mg／（kg·d），分3次給藥，療程7天；如復(fù)發(fā)時可再用甲硝唑口服，無效時可改用萬古霉素口服，成人每日0.5—2.0g，分3~4次服，小兒20~40mg／（kg·d），分4次給藥，療程7天。

    3.幾種特殊情況下的感染性腹瀉
    （1）旅行者腹瀉
    大多發(fā)生于抵達旅游地后的3～5日，不同地理區(qū)域病原略有不同。產(chǎn)腸毒素大腸埃希菌最為常見，占30％～70％，其他如志賀菌屬、沙門菌屬、輪狀病毒等病原發(fā)病率較低。賈第鞭毛蟲腹瀉潛伏期為1～3周，故常于返家后發(fā)病。輕者不治自限。有脫水者補充水分和電解質(zhì)。懷疑細菌性腹瀉者及時予以氟喹諾酮類抗菌藥，如環(huán)丙沙星，500mg，每日2次，用3天，也可選用多西環(huán)素、復(fù)方SMZ～TMP等。如懷疑為賈第鞭毛蟲感染時選用甲硝唑，250mg，每日2次，用10～14天。不宜用氟喹諾酮類者可選用阿齊霉素，首劑500mg，以后每天250mg，用4天，小兒l次予以5～10mg／kg。
    （2）嬰兒壞死性腸炎
    可能的病原菌為大腸埃希菌、表皮葡萄球菌、銅綠假單胞菌和產(chǎn)氣莢膜桿菌。首選藥物為替卡西林（75mg／kg，每12～6小時1次）+抗假單胞菌的氨基糖苷類抗生素[如阿米卡星7.5mg／kg（每24小時1次）～7.5mg／kg（每12小時1次）]或第三代頭孢菌素（如頭抱他啶50mg／kg每12～8小時1次）；其次可選用萬古霉素+抗假單胞菌的氨基糖苷類抗生素±克林霉素（5mg／kg每12～6小時1次），或氨芐青霉素（50mg每12～6小時1次）+抗假單胞菌的氨基糖苷類抗生素+甲硝陛。根據(jù)體重與出生天數(shù)調(diào)整劑量，用藥期間需監(jiān)測腎功能，有條件者監(jiān)測萬古霉素及氨基糖苷類抗生素的血藥濃度。