關(guān)于硬膜外兩種穿刺方法的體會(huì)
2019-11-26 15:04
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來源：愛愛醫(yī)
作者：余培凱
責(zé)任編輯：點(diǎn)滴管
[導(dǎo)讀] 關(guān)于硬膜外穿刺直入法和側(cè)入法的選擇？
硬膜外穿刺是麻醉醫(yī)生臨床工作上必不可少的操作技能之一，由于屬于盲穿，所以就更需要麻醉醫(yī)生豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。而在硬膜外穿刺的方法中，主要有兩種穿刺方法，分別是直入法和側(cè)入法。那么，這兩種方法有什么區(qū)別，對(duì)于實(shí)際上硬膜外穿刺到底哪種方法好呢？
1、兩種穿刺方法的特點(diǎn)：
①直入法：
首先直入法對(duì)體位的要求比高，需要者的配合，極可能把腰部彎曲，使其棘突間隙盡量拉開。穿刺途徑需要經(jīng)過棘上韌帶——棘間韌帶——黃韌帶三重韌帶，由于穿刺過的韌帶較多，韌帶為致密結(jié)組織，毛細(xì)血管較少，損傷修復(fù)較難，易出現(xiàn)術(shù)后很長(zhǎng)一段時(shí)間穿刺點(diǎn)疼痛。但是從臨床上看，直入法穿刺還是收到很多麻醉醫(yī)生的青睞。
②側(cè)入法：
而側(cè)入法對(duì)體位要求相對(duì)比較低，即使者伸直脊柱仍可能穿刺成功，而且側(cè)入法不用經(jīng)過棘上韌帶和棘間韌帶，其穿相途為:皮膚——淺筋膜——深筋膜——背闊肌腱膜——骶脊肌——椎板間隙——黃韌帶——硬膜外腔。很明顯，側(cè)入法則可減少或避免術(shù)后穿刺點(diǎn)疼痛。而且從體上來說，側(cè)人法穿刺成功率高。盡管目前許多醫(yī)院仍然在使用直人法穿刺、越來越多的麻醉醫(yī)生已經(jīng)常規(guī)采用側(cè)入法穿刺。
2、穿刺方法：
無論是直入法還是側(cè)入法，其實(shí)主要目的都是要穿刺到硬膜外腔，而黃韌帶是兩者共同的必經(jīng)之路。但是多年來，無論是直入法或是側(cè)入法，硬膜外穿刺有一定的失敗率。一般來說，除非有嚴(yán)重的黃初帶骨化(強(qiáng)直性脊柱炎等)，硬膜外穿刺都應(yīng)該能成功。主要是握針穿刺遇黃韌帶后，接鹽水注射器，加壓，出現(xiàn)注射受阻，持續(xù)加壓，同時(shí)將針推進(jìn)，鹽水突然被輕松注入，說明進(jìn)入硬膜外腔。這種方法用一個(gè)射器加壓持續(xù)加壓下鹽水不能被注入，將針推進(jìn)，鹽水突然被輕松注入的過程，只要穿刺針沒有進(jìn)入黃帶，給注射器加壓均不能維持注射器內(nèi)的壓力，黃韌帶較厚，進(jìn)入黃制帶后鹽水則不可注入，突破黃韌帶進(jìn)入硬膜外腔后鹽水可被輕松注入。如此硬膜外穿卿成功率幾乎百分之百。所以，硬膜外穿刺成功最確切的指征找到黃韌帶，而不是找所謂的突破感。
3、使用直入法還是側(cè)入法？
①對(duì)于普通患者來說，個(gè)人還是建議采用側(cè)入法，畢竟避開韌帶，可以減輕或避免術(shù)后穿刺點(diǎn)痛。
②對(duì)于老年患者，或是一些體位限制患者（比如下肢骨折患者），由于老年骨質(zhì)增加，加上體位限制，脊柱間隙無法盡可能拉開，直入法穿刺相對(duì)困難，故此病人優(yōu)先使用側(cè)入法，可避開韌帶，增加成功率。
③肥胖患者，臨床上一些肥胖患者，在定位穿刺點(diǎn)很難摸到脊柱間隙，這個(gè)時(shí)候如果采用側(cè)入法，相對(duì)比較困難（畢竟摸不清楚間隙，心理沒底）。而采用置入法，當(dāng)針尖穿過棘上韌帶和棘間韌帶時(shí)，針尖固定直立，說明我們定位穿刺準(zhǔn)確，只要沿著直線繼續(xù)穿刺，就大大幾率能到黃韌帶，提高成功率！
所以直入法和側(cè)入法，也說不得那種方法好，看個(gè)人喜歡，但也應(yīng)該兩者都能熟練應(yīng)用。正所謂黑貓白貓，抓到老鼠就是好貓。
1、兩種穿刺方法的特點(diǎn)：
①直入法：
首先直入法對(duì)體位的要求比高，需要者的配合，極可能把腰部彎曲，使其棘突間隙盡量拉開。穿刺途徑需要經(jīng)過棘上韌帶——棘間韌帶——黃韌帶三重韌帶，由于穿刺過的韌帶較多，韌帶為致密結(jié)組織，毛細(xì)血管較少，損傷修復(fù)較難，易出現(xiàn)術(shù)后很長(zhǎng)一段時(shí)間穿刺點(diǎn)疼痛。但是從臨床上看，直入法穿刺還是收到很多麻醉醫(yī)生的青睞。
②側(cè)入法：
而側(cè)入法對(duì)體位要求相對(duì)比較低，即使者伸直脊柱仍可能穿刺成功，而且側(cè)入法不用經(jīng)過棘上韌帶和棘間韌帶，其穿相途為:皮膚——淺筋膜——深筋膜——背闊肌腱膜——骶脊肌——椎板間隙——黃韌帶——硬膜外腔。很明顯，側(cè)入法則可減少或避免術(shù)后穿刺點(diǎn)疼痛。而且從體上來說，側(cè)人法穿刺成功率高。盡管目前許多醫(yī)院仍然在使用直人法穿刺、越來越多的麻醉醫(yī)生已經(jīng)常規(guī)采用側(cè)入法穿刺。
2、穿刺方法：
無論是直入法還是側(cè)入法，其實(shí)主要目的都是要穿刺到硬膜外腔，而黃韌帶是兩者共同的必經(jīng)之路。但是多年來，無論是直入法或是側(cè)入法，硬膜外穿刺有一定的失敗率。一般來說，除非有嚴(yán)重的黃初帶骨化(強(qiáng)直性脊柱炎等)，硬膜外穿刺都應(yīng)該能成功。主要是握針穿刺遇黃韌帶后，接鹽水注射器，加壓，出現(xiàn)注射受阻，持續(xù)加壓，同時(shí)將針推進(jìn)，鹽水突然被輕松注入，說明進(jìn)入硬膜外腔。這種方法用一個(gè)射器加壓持續(xù)加壓下鹽水不能被注入，將針推進(jìn)，鹽水突然被輕松注入的過程，只要穿刺針沒有進(jìn)入黃帶，給注射器加壓均不能維持注射器內(nèi)的壓力，黃韌帶較厚，進(jìn)入黃制帶后鹽水則不可注入，突破黃韌帶進(jìn)入硬膜外腔后鹽水可被輕松注入。如此硬膜外穿卿成功率幾乎百分之百。所以，硬膜外穿刺成功最確切的指征找到黃韌帶，而不是找所謂的突破感。
3、使用直入法還是側(cè)入法？
①對(duì)于普通患者來說，個(gè)人還是建議采用側(cè)入法，畢竟避開韌帶，可以減輕或避免術(shù)后穿刺點(diǎn)痛。
②對(duì)于老年患者，或是一些體位限制患者（比如下肢骨折患者），由于老年骨質(zhì)增加，加上體位限制，脊柱間隙無法盡可能拉開，直入法穿刺相對(duì)困難，故此病人優(yōu)先使用側(cè)入法，可避開韌帶，增加成功率。
③肥胖患者，臨床上一些肥胖患者，在定位穿刺點(diǎn)很難摸到脊柱間隙，這個(gè)時(shí)候如果采用側(cè)入法，相對(duì)比較困難（畢竟摸不清楚間隙，心理沒底）。而采用置入法，當(dāng)針尖穿過棘上韌帶和棘間韌帶時(shí)，針尖固定直立，說明我們定位穿刺準(zhǔn)確，只要沿著直線繼續(xù)穿刺，就大大幾率能到黃韌帶，提高成功率！
所以直入法和側(cè)入法，也說不得那種方法好，看個(gè)人喜歡，但也應(yīng)該兩者都能熟練應(yīng)用。正所謂黑貓白貓，抓到老鼠就是好貓。
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