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    上接：王祖承：寫在精神分裂癥命名一百周年時(shí)（上）

    4、環(huán)顧現(xiàn)在

    自20世紀(jì)50年代起，作為第一種抗精神病藥氯丙嗪登場(chǎng)，改變了精神分裂癥的治療命運(yùn)，給精神分裂癥病人帶來(lái)了福音，許許多多的病人因服藥后病情明顯好轉(zhuǎn)，使他們從約束、關(guān)押的閉塞環(huán)境中解脫出來(lái)，身體可以自由活動(dòng)，也可以出院回家，甚至可以繼續(xù)學(xué)習(xí)、工作。

    因此，他們又一次獲得了“解放”,這是身體上的解放，遠(yuǎn)比“第一次解放”有效，可稱為“第二次解放”.在隨后的50年中（至2000年左右），抗精神病藥就不斷涌現(xiàn)，還作了分類。以往有第1類、第2類、第3類、第4類抗精神病藥，現(xiàn)在則統(tǒng)稱為典型抗精神病藥，或稱第一代抗精神病藥。至上世紀(jì)80年代中期，出現(xiàn)了非典型抗精神病藥，又稱為第二代抗精神病藥。因其產(chǎn)生的錐體外系不良反應(yīng)明顯小，其他不良反應(yīng)也明顯減小，且使用方便、安全性大，更得到精神分裂癥病人及其家屬、精神科工作人員的歡迎。

    有關(guān)如何稱呼這些抗精神病藥等級(jí)范疇的問(wèn)題，上海市精神衛(wèi)生中心的“老專家文獻(xiàn)討論會(huì)”活動(dòng)時(shí)也發(fā)生過(guò)一次爭(zhēng)論。一種稱為“典型和非典型”,另一種稱為“第一代和第二代”.到底哪一種對(duì)呢？糊里糊涂地說(shuō)，二者都可以用。如果講講理由，后面一種理由充足，將來(lái)新藥一個(gè)比一個(gè)新，可以第三代、第四代一直叫下去，就像秦始皇想象的那樣直至萬(wàn)代。而按前者理由，則更新的藥物就只好叫“非典型、非非典型”了，既不通又拗口。再一查文獻(xiàn)，原來(lái)歐洲稱為“典型、非典型”,美國(guó)稱“第一代、第二代”,那我們就用美國(guó)的稱呼吧！統(tǒng)而括之，至公元2000年時(shí)，全世界共研制過(guò)、生產(chǎn)出多類抗精神病藥約200種。至今仍在廣泛使用的約有35種（美、英、法、德、日），中國(guó)目前則有24種（實(shí)際上使用的只有12種），比先進(jìn)國(guó)家的品種稍少一些。精神分裂癥治療近50年來(lái)的變化，從生物學(xué)角度講就是從軀體物理治療（電休克治療、發(fā)熱治療、胰島素休克治療等）轉(zhuǎn)向化學(xué)藥物治療。目前，幾乎有98%的精神分裂癥病人均在使用抗精神病藥物治療。因?yàn)槭褂昧怂幬镏委熀螅S許多多的病人均能很好地回歸社會(huì)，作為社會(huì)發(fā)展的資源，他們也能貢獻(xiàn)出自己的力量。

    與此同時(shí)，為了不使他們的病情反復(fù)，就有必要教他們“遵囑服藥”.“而服藥依從性”是一大問(wèn)題，如能長(zhǎng)期堅(jiān)持服藥，病情就能控制。反之，則易致病情復(fù)發(fā)。隨著廣泛開展精神藥物治療和長(zhǎng)期服藥，抗精神病藥物的不良反應(yīng)也日益被重視起來(lái)了。早先的心血管不良反應(yīng)、急慢性錐體外系反應(yīng)、植物神經(jīng)、皮膚、血液、消化道、內(nèi)分泌等的不良反應(yīng)都受到重視。統(tǒng)計(jì)下來(lái)，約有20種以上的多個(gè)系統(tǒng)或軀體部位的不良反應(yīng)會(huì)出現(xiàn)，尤其是傳統(tǒng)的、經(jīng)典的抗精神病藥更易引起。因此，既要很好地控制癥狀、提高療效，又能減少不良反應(yīng)的發(fā)生，這其中確實(shí)有許多學(xué)問(wèn)，值得不斷地探討。隨著第二代抗精神病藥物的出現(xiàn)，新的藥物不良反應(yīng)又逐漸引起重視。如代謝綜合征（高血脂、高血糖等）就應(yīng)該引起注意。當(dāng)然，隨著更新的藥物的產(chǎn)生，以上的各種不良反應(yīng)都會(huì)不斷減少。

    因藥物的發(fā)展，精神藥理學(xué)的研究及對(duì)精神分裂癥發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)均有了長(zhǎng)足進(jìn)步。以多巴胺（DA）受體為中心，配以其他受體（去甲腎上腺素、5一羥色胺、乙酰膽堿、氨基酸、神經(jīng)肽等）的研究也日益發(fā)展。這些受體的異常和神經(jīng)遞質(zhì)的改變，都與精神分裂癥的發(fā)病、痊愈有密切的關(guān)系。反過(guò)來(lái)，通過(guò)對(duì)受體深入的研究，又會(huì)促使精神藥理學(xué)的進(jìn)一步發(fā)展。

    因精神藥物的廣泛使用，精神分裂癥患者可重返社會(huì)。因此，社會(huì)及社區(qū)精神醫(yī)學(xué)、精神衛(wèi)生學(xué)也就蓬勃興起了。在城市社區(qū)中開設(shè)過(guò)渡性設(shè)施（日間醫(yī)院、夜間醫(yī)院、工療站、護(hù)理中心、集體宿舍等）也就不斷增多。并以患者為中心的“個(gè)案管理模式”也開展了。名聞國(guó)際的“上海模式”是以三級(jí)精神病防止網(wǎng)為基本結(jié)構(gòu)，把我國(guó)特有的行政管理體系與業(yè)務(wù)工作單位之間進(jìn)行聯(lián)系起來(lái)，全面關(guān)懷精神分裂癥病人，從治療：護(hù)理、管理、康復(fù)、回歸社會(huì)形成系統(tǒng)化。“上海模式”把醫(yī)療、預(yù)防、康復(fù)、管理多種環(huán)節(jié)形成一體化，這一理念逐漸走向全國(guó)和國(guó)際上，成為一項(xiàng)突出成績(jī)而聞名遐邇。

    Larsen（1998）首次提出DUP觀點(diǎn)（DUP是指分裂癥病人的精神病性癥狀發(fā)現(xiàn)開始至初次治療的時(shí)間，英文名Duration of untreated in schizophrenia,簡(jiǎn)稱分裂癥未治期），其特點(diǎn)是起病至治療時(shí)間越長(zhǎng)，就越難治愈、愈后就越差。說(shuō)到底，我們?cè)缭?0年代就提出“早（診斷）發(fā)現(xiàn)、早治療、早預(yù)防”這“三早”政策，國(guó)內(nèi)也有不少資料報(bào)告、介紹，并以此開展防止工作，可惜未曾及早介紹到國(guó)際上去，所以他們當(dāng)時(shí)都不了解。

    記得在90年代中期，日本《臨床精神藥理》雜志上刊登一文，羅列世界各國(guó)使用氯氮平的情況，一數(shù)下來(lái)，共有64個(gè)國(guó)家在使用。但在“中國(guó)”這一欄目上，竟然是打了一個(gè)“?”號(hào)，我們實(shí)際上已用了有20年，經(jīng)驗(yàn)豐富、歷史悠久，也在國(guó)內(nèi)發(fā)表了不少文章，但他們竟然對(duì)我們是否使用還抱有疑問(wèn)，太不了解，這應(yīng)該怪誰(shuí)呢？電休克治療在當(dāng)代的精神分裂癥治療過(guò)程中，仍然是必須的治療手段。尤其是對(duì)于興奮躁動(dòng)、抑郁消極并有**意圖者，更是有很好的效果。它可以快速、有效地控制癥狀、提高治療效果。為了能更好地起治療作用并減少不良反應(yīng)，又出現(xiàn)了麻醉下施行電休克的治療方法（稱為無(wú)抽搐電休克治療或改良電休克治療，ECT）。因安全性大，適應(yīng)范圍又有擴(kuò)大（尤其是較大年齡者），更是當(dāng)前必不可缺的治療方法。由于精神藥物大范圍使用，電休克治療的總數(shù)比過(guò)去有所減少。

    而另一個(gè)，過(guò)去常用的胰島素休克治療，則因“少、慢、差、費(fèi)”原因，目前漸漸地已不能適應(yīng)情況發(fā)展，退出了精神分裂癥的治療歷史舞臺(tái)。但電休克治療卻不能退出歷史舞臺(tái)。記得在“文革”十年中，曾應(yīng)該治療作為“摧殘勞動(dòng)人民的**工具”而停止使用，前后共有7年。在停用期間，有些嚴(yán)重消極的病人因無(wú)法治療、病情不能控制而**死掉；有些因嚴(yán)重興奮躁動(dòng)但大量用藥物又無(wú)法控制（那時(shí)，記得有一例患者每天用氯丙嗪600毫克、奮乃靜30毫克、利血平10毫克，連用20多天，結(jié)果造成猝死）。我有一病例，每天使用氯丙嗪2000毫克仍不能控制，時(shí)時(shí)刻刻提心吊膽，每天聽?zhēng)状涡呐K聽診、量血壓，幾乎天天作一次心電圖。幾天后，突然癲癇大發(fā)作，于是馬上停用，以后卻安靜了（可能與癲癇大發(fā)作有關(guān)）。還有些嚴(yán)重木僵病例，多種藥物總是不能解決，每天臥床，鼻飼喂食，營(yíng)養(yǎng)差，最后并發(fā)褥瘡，越來(lái)越重，無(wú)法挽回而死亡?；叵霙](méi)有電休克治療的日子，真是難過(guò)??！那時(shí)候，精神科病房里每天興奮吵鬧、大呼小叫、日夜詈罵不休，一片高聲呼叫聲，住在附近的居民會(huì)經(jīng)常向醫(yī)院提**，甚至派人到醫(yī)院里來(lái)提意見。甚至反應(yīng)到上面去，要求醫(yī)院搬出市區(qū)、搬出居民區(qū)等情況（實(shí)際上，我們建醫(yī)院時(shí)，周圍是一片農(nóng)田、河流，‘還沒(méi)有居民。居民是后來(lái)搬過(guò)來(lái)的）?，F(xiàn)在隨著電休克治療使用后，病房明顯安靜、吵鬧現(xiàn)象很少見到了，木僵、**現(xiàn)象也較快消除，使病情快速緩解，確實(shí)是一個(gè)好方法。但在每年，總是有人會(huì)問(wèn)（尤其是實(shí)習(xí)醫(yī)師）“電休克能治療精神病的機(jī)理到底是什么？？這是一個(gè)既簡(jiǎn)單又深?yuàn)W的問(wèn)題，我們目前都不能準(zhǔn)確回答出來(lái)，只能似是而非地回答。但有一個(gè)反問(wèn)倒是很精確的，就是”水的分子結(jié)構(gòu)在沒(méi)有搞清前，人類幾十萬(wàn)年下來(lái)都是在飲用它，對(duì)生命非常重要，為什么沒(méi)有拒絕？“這是很有趣的反問(wèn)。在精神科這門學(xué)科中，未知問(wèn)題實(shí)在太多了，如果一定要弄清來(lái)龍去脈才可以開展治療，那只能對(duì)這么多的精神病人放棄治療，讓他們?cè)?rdquo;恍惚的世界“中自生自滅了。由此可見，精神科是一門非常深?yuàn)W的學(xué)科，很多治療方法是先有經(jīng)驗(yàn)才有機(jī)理，實(shí)踐在前，理論在后。

    記得在上世紀(jì)七十年代中期，當(dāng)時(shí)”文革“還方興未艾，”批林批孔“運(yùn)動(dòng)十分熱鬧。因?yàn)殡娦菘酥委熑詫俳d狀態(tài)，精神分裂癥患者的病情難以控制，大家都想恢復(fù)這個(gè)治療。進(jìn)駐醫(yī)院作為領(lǐng)導(dǎo)的工宣隊(duì)、軍宣隊(duì)代表則不同意，說(shuō)廢除是你們自己提出來(lái)的，要恢復(fù)也是你們自己提出來(lái)的，你們到底要怎樣解釋？應(yīng)該來(lái)開展辯論。于是一場(chǎng)大辯論開始了，幾次會(huì)議下來(lái)，仍不了了之。當(dāng)時(shí)湖南醫(yī)學(xué)院同道知道后，特地在《國(guó)外醫(yī)學(xué)參考·精神病學(xué)分冊(cè)》上刊登幾篇有關(guān)這個(gè)治療的好處、進(jìn)展、介紹等的文章，表示聲援，很有”惺惺相惜“的味道。可惜那時(shí)工、軍宣隊(duì)他們根本不看這些文章的（他們也看不懂、也不感興趣），聲援無(wú)效，還是不能用，直至”**“打倒，這個(gè)治療方法才重獲解放。

    圍繞精神分裂癥患者踏上社會(huì)后，就會(huì)遇到被歧視的情況。他們的人格尊嚴(yán)以及如普通人那樣的正常生存權(quán)利，都會(huì)受到影響。因此，”病恥感“（Stigma）就會(huì)成為壓在他們頭上的大山。要消除”病恥感“,就要消除社會(huì)上對(duì)他們的偏見。這當(dāng)然與文化傳統(tǒng)習(xí)慣密切相關(guān)，不是短時(shí)間內(nèi)可以解決的。因此要不斷加強(qiáng)社會(huì)宣傳、不斷鼓勵(lì)人們奉獻(xiàn)愛心。從某種角度上說(shuō)，當(dāng)把精神分裂癥病人能視為普通人一樣時(shí)，社會(huì)和諧也許能真正實(shí)現(xiàn)。

    前幾年，忽然冒出一個(gè)”被精神病“的稱呼，這種稱呼以前也未聽見過(guò)。言外之意，精神病院會(huì)無(wú)緣無(wú)故把正常人拉進(jìn)精神病院，讓他們變成精神病人，然后受到社會(huì)歧視，然后呢？照這個(gè)推理下去似乎也很荒唐。再說(shuō)，精神病院難道沒(méi)有什么事干？就是把正常人拉進(jìn)醫(yī)院來(lái)玩玩、尋開心？給他”被精神病—了就太平了嗎？真是把精神病院、精神科醫(yī)務(wù)工作者的神圣形象玷污了。

    眾所周知，精神病學(xué)是醫(yī)學(xué)中的一個(gè)分支，凡住入精神病院中的人士，絕大多數(shù)是有精神障礙的，其中很多是患有精神分裂癥的。即使某些個(gè)別對(duì)象的診斷有出入，也決非故意而為之，應(yīng)予以實(shí)事求是地澄清就可以了。隨著醫(yī)療過(guò)程的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，這種情況應(yīng)該是極為罕見的?，F(xiàn)在，大叫什么“被精神病”,似乎一旦“被精神病”就很不光彩似的。有些媒體和個(gè)別律師大肆渲染，看起來(lái)精神病院的問(wèn)題很大。實(shí)際上，這正是在潛意識(shí)中對(duì)精神病患者抱有歧視的一種表現(xiàn)。記得上海有一家著名的報(bào)紙，在報(bào)道精神病患者的肇事肇禍案例時(shí)，就常用帶有歧視的“武瘋子”、“文癡”、“花癡”一類稱呼，至今仍未消除，我曾向他們提意見，但仍我行我素。作為媒體，也這樣使用帶有“偏見”稱呼，那一旦遇到精神病診斷發(fā)生歧義時(shí)，就會(huì)大驚小怪提出所謂的“被精神病”了。

    簡(jiǎn)言之，“消除偏見”是我們治療分裂癥的一大任務(wù)，任重道遠(yuǎn)，從現(xiàn)在開始，直至將來(lái)。