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  隨著熱鬧非凡的醫(yī)改不斷深入，我們的困惑也越來(lái)越多，總覺(jué)得醫(yī)改頂層設(shè)計(jì)不夠嚴(yán)謹(jǐn)，常常顧此失彼。作為臨床一線醫(yī)生，在放下聽診器、手術(shù)刀、鼠標(biāo)之余不妨來(lái)個(gè)醫(yī)改“天問(wèn)”.

  新的績(jī)效工資方案掛羊頭，賣狗肉？

  不久前，各地紛紛完善、實(shí)施所謂的績(jī)效工資分配制度，不少縣市均在衛(wèi)生院先行試點(diǎn)?？蓪?shí)施后，大家才明白這方案不是一盆炭火，而是一堆冰塊。比如，不少衛(wèi)生院原先積極性比較高，可一實(shí)施，積極性冰凍了。深入了解后，這才明白這些衛(wèi)生院最高跟最低獎(jiǎng)金僅差20%左右，美其名曰：績(jī)效工資，實(shí)則是**，真是掛羊頭賣狗肉，奇葩的績(jī)效工資！

  不管什么方案，要是扼殺了積極性，肯定不是好方案。真不知道這方案當(dāng)初是怎么拍腦袋拍出來(lái)的。上級(jí)部門曾邀請(qǐng)基層醫(yī)院人員座談新的績(jī)效工資方案實(shí)施效果，與會(huì)者一致叫好，主持的領(lǐng)導(dǎo)一臉欣慰。殊不知，與會(huì)者早得到有關(guān)部門授意，只能大唱贊歌，誰(shuí)膽敢講真話呢？！

  分級(jí)診療，只能葉公好龍嗎？

  在英國(guó)，90%的患者由全科醫(yī)生首診，需要轉(zhuǎn)診的僅10%,醫(yī)院的宗旨就是少設(shè)門診。西方其它國(guó)家大抵如此。2012年，全北京總診療1.92億人次，其中在社區(qū)中心就診的人次僅占21.3%,三級(jí)醫(yī)院則承擔(dān)了42.1%.

  目前，全國(guó)不少地方正在轟轟烈烈推行分級(jí)診療，可要真正實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療制度，最重要的就是要嚴(yán)格限制患者在沒(méi)有下級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診的情況下，直接去上級(jí)醫(yī)院看病。不過(guò)，百姓有享受最好醫(yī)療條件的自由，應(yīng)對(duì)這一問(wèn)題，完全可以參照美國(guó)，若越級(jí)就醫(yī)，則必須自費(fèi)，或大大降低醫(yī)保報(bào)銷比例。一旦占據(jù)了收入大頭的普通疾病病源被下級(jí)醫(yī)院瓜分，帶來(lái)的后果將是三級(jí)醫(yī)院縮編、門診量住院量下降、收入下降，這對(duì)動(dòng)輒幾千、上萬(wàn)張床位、處于“食物鏈”頂層的三級(jí)醫(yī)院來(lái)說(shuō)，將是不可承受之重。

  9月11日，***辦公廳發(fā)布了《推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》。《指導(dǎo)意見》描繪的藍(lán)圖就是，患者完全可以在下級(jí)醫(yī)院檢查、治療，上級(jí)醫(yī)院只負(fù)責(zé)診斷。然而，這是典型的拍腦袋的產(chǎn)物，不符合我國(guó)國(guó)情。試想：當(dāng)前醫(yī)生收入幾乎全靠檢查、器械、藥物維持，上級(jí)醫(yī)院會(huì)放棄這塊蛋糕？三級(jí)醫(yī)院對(duì)分級(jí)診療響應(yīng)者聊聊，原因蓋在于此！

  目前，各級(jí)醫(yī)院必須要靠贏利發(fā)獎(jiǎng)金，哪家醫(yī)院不將病源緊緊拽住，哪怕這病源在基層醫(yī)院也可以治療，這就是三級(jí)醫(yī)院“病”滿為患的原因。同時(shí)，最基層的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如社區(qū)、衛(wèi)生院醫(yī)生醫(yī)術(shù)有限，待遇微薄，根本無(wú)法擔(dān)當(dāng)起“守門員”的艱巨責(zé)任。上級(jí)醫(yī)院、下級(jí)醫(yī)院、患方三方利益如何兼顧呢？這個(gè)問(wèn)題***不了，分級(jí)診療要想如火如荼地鋪開無(wú)疑是癡人說(shuō)夢(mèng)。羅馬不是一日建成的，要實(shí)施分級(jí)診療，離不開**的“陽(yáng)光雨露”,**不能缺位，不能一味地指手劃腳、干吆喝，必須要扎扎實(shí)實(shí)做好基礎(chǔ)工作。

  要開展一個(gè)項(xiàng)目，必須要有多贏的理由。如果一味考慮一方，那另一方不可能踴躍參與。要使分級(jí)診療落地生根，就必須要做好以下幾點(diǎn)：1,大幅提高基層醫(yī)生待遇，建立長(zhǎng)效激勵(lì)機(jī)制；2,明顯提高病人在基層診治時(shí)的報(bào)銷比例；3,全面提升基層全科醫(yī)生的診治水平；4,三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療資源不折不不扣地下沉，優(yōu)化基層醫(yī)療資源。這樣的系統(tǒng)工程怎么可能一蹴而就呢？是不是又是大躍進(jìn)時(shí)的癲狂思維在作怪呢？

  多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的種子會(huì)發(fā)芽嗎？

  在美國(guó)，國(guó)家有義務(wù)培養(yǎng)醫(yī)生，培養(yǎng)出來(lái)的醫(yī)生來(lái)去自由，可以在營(yíng)利性醫(yī)院，也可以在非營(yíng)利性醫(yī)院。醫(yī)生是社會(huì)的，醫(yī)生的服務(wù)是為民眾而不是為醫(yī)院?？死蛱m診所是美國(guó)最大的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但醫(yī)院總部也只有1400張病床，整個(gè)系統(tǒng)也就4000余張，人家叫的是“診所”,可擁有5萬(wàn)醫(yī)生，還擁有心血管、泌尿、病理等好幾個(gè)全美國(guó)最好的?？啤?br />
  而在我國(guó)，對(duì)醫(yī)生的培養(yǎng)機(jī)制完全不同于國(guó)外，醫(yī)生似乎成了醫(yī)院圈養(yǎng)的動(dòng)物，必須從一而終。目前，全國(guó)不少省市全面推開多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，可三級(jí)醫(yī)院并不感冒。不可否認(rèn)，三級(jí)醫(yī)院的大醫(yī)們對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)歡呼雀躍，可不少院長(zhǎng)卻不熱心，真是剃頭挑子，一頭熱，一頭冷。究其原因，主要是因?yàn)槎帱c(diǎn)執(zhí)業(yè)對(duì)“新東家”或患者固然有好處，可“老東家”卻分不了一杯羹；其次，大醫(yī)們貌似象打了雞血，可他們敢在雙眼緊盯著他們的老板的眼皮底下去“走穴”嗎？出了**咋辦？更何況他們每天疲于奔命，往往朝五晚九，不是鐵人，哪有多少精力去多點(diǎn)執(zhí)業(yè)？從這角度而言，分級(jí)診療跟多點(diǎn)執(zhí)業(yè)如同一對(duì)孿生兄弟。那么，如何***多點(diǎn)執(zhí)業(yè)這最后一公里的問(wèn)題呢？首先，國(guó)家要建立國(guó)家培養(yǎng)醫(yī)生的機(jī)制；其次，要加大對(duì)醫(yī)院的財(cái)政投入；再次，要不折不扣地實(shí)施分級(jí)診療制度。哎，這又是個(gè)雞生蛋，蛋生雞的問(wèn)題哦！

  基本藥物斷貨，搶救藥品要等著別人去“搶救”,怎么辦？

  目前，醫(yī)藥市場(chǎng)亂象令人側(cè)目，治療乙肝的抗病毒藥不是基藥，但所謂的護(hù)肝藥倒都成了基藥了；治療高血壓的有效藥不是基藥，但貴得離譜的所謂的活血化瘀藥卻成了基藥了；便宜的擴(kuò)張腦血管的有效藥不是基藥，而所謂的清除自由基的藥品卻成了基藥了。

  更搞笑的是，搶救的藥品雖成了基藥，可因?yàn)閮r(jià)格成了白菜價(jià)，停產(chǎn)了。8月4日，廣東一位父親在網(wǎng)上發(fā)布“求藥帖”,稱他兩歲半的女兒患腎母細(xì)胞瘤，術(shù)后正在等待化療，急需放線菌素D救命，如果找不到這種1支不到20元的藥，只能用國(guó)外近6000元1支的替代藥品。而尋找這種藥的除了這位父親，還有全國(guó)多家醫(yī)院的醫(yī)生和患者?！侗本┏繄?bào)》9月15日刊發(fā)一則新聞：本是一盒僅售7.8元的普通藥注射用促皮質(zhì)素（ACTH），在醫(yī)院里時(shí)常難覓蹤影，黑市上卻賣到數(shù)千元。

  廉價(jià)救命藥常年“揮淚大甩賣”的結(jié)果，必將是患者無(wú)藥可醫(yī)。一句話，價(jià)格與價(jià)值，成本與利潤(rùn)，只有在一個(gè)平衡點(diǎn)左右博弈，買賣雙方才不至于太過(guò)受傷。中國(guó)醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會(huì)會(huì)長(zhǎng)于明德曾公開表示，廉價(jià)藥品正以每年幾十種的速度消失。廉價(jià)藥就這樣“無(wú)可奈何花落去”,那么，這些藥物的命運(yùn)會(huì)是怎樣呢？無(wú)非有兩種結(jié)果：一是穿著馬甲以另一負(fù)面孔示人。還是原來(lái)的組方，還是熟悉的療效，名稱不同了，劑型不同了，價(jià)格卻有著天壤之別。二是徹底沉入浩瀚藥海的海底，無(wú)從撈起，永無(wú)出頭之日，留給世人的只是曾經(jīng)輝煌的傳說(shuō)。作為決策者，對(duì)常用的廉價(jià)藥，該提價(jià)的要提價(jià)，該貼補(bǔ)的要貼補(bǔ)，特別是不能讓廉價(jià)救命藥拉起“斷供”的警報(bào)。

  醫(yī)療**真的無(wú)解了么？

  我們時(shí)不時(shí)地看到這不堪回首的一幕：某個(gè)患者在醫(yī)院里不治而亡，家屬就在醫(yī)院里拉橫幅、設(shè)靈堂，醫(yī)院似乎成了殺人場(chǎng)，醫(yī)生似乎成了殺人的***，中國(guó)到底怎么啦？中國(guó)還是個(gè)法治的社會(huì)嗎？退一步講，就算醫(yī)院、醫(yī)生對(duì)患者的死亡負(fù)有不可推卸的責(zé)任，患方也不能這樣任意胡為啊！難道出了交通事故，被傷害方就非得要將肇事司機(jī)廢了？就算要廢，也不是對(duì)方，而是司法等相關(guān)部門去廢啊。在這一幕幕鬧劇中，有些媒體往往太愛(ài)高調(diào)入世，扮演著很不光彩的角色，我們往往看到，在醫(yī)療**中特別是重大醫(yī)療**中，大都有媒體人若隱若現(xiàn)的如幽靈般的影子。

  在醫(yī)療**時(shí)，部分媒體人似乎條件反射般跟患方結(jié)成了天然的聯(lián)盟，成為醫(yī)方的對(duì)立面，他們往往極盡顛倒黑白之能事，語(yǔ)不驚人誓不休，結(jié)果將簡(jiǎn)單事件復(fù)雜化，成為難解的斯芬克斯之謎。前不久，某日?qǐng)?bào)挾公器之利為屬下一職員在某省省級(jí)醫(yī)院就醫(yī)遭遇不惜揮起如椽之筆，編出匪夷所思的雷人情節(jié)，吸引眼球，堂堂省級(jí)大報(bào)竟淪為某些人謀取不正當(dāng)私利，顯擺自己翻云覆雨的舞臺(tái)，可憐又可悲。

  醫(yī)患雙方本應(yīng)成為消滅病魔的戰(zhàn)友，可現(xiàn)在卻自相殘殺，大有成為不共戴天仇敵之勢(shì)，這是醫(yī)療路上的大不幸啊。如此下去，醫(yī)患雙方會(huì)陷入雙輸?shù)睦Ь?，這不是智者所為，各方是不是搖醒自己，別再為自己樹起一個(gè)假想敵呢？！前不久，一個(gè)假想的“醫(yī)鬧入刑”令醫(yī)療人歡呼雀躍，殊不知這個(gè)“醫(yī)療入刑”不啻是個(gè)空心湯圓。如果對(duì)醫(yī)生、護(hù)士等構(gòu)成了人身傷害，則行為人可能涉嫌故意傷害罪；如以獲取非法利益為目的，對(duì)醫(yī)院進(jìn)行敲詐勒索，則行為人可能涉嫌敲詐勒索罪；如醫(yī)鬧通過(guò)起哄鬧事、阻礙交通、阻礙醫(yī)療工作進(jìn)行的，行為人就可能涉嫌尋釁滋事罪。只要“醫(yī)鬧”行為觸犯刑律，即使在過(guò)去也已入刑，但當(dāng)時(shí)部分涉嫌犯罪的醫(yī)鬧行為為何沒(méi)入刑，原因不在于立法因素，而在于執(zhí)法的力度。

  數(shù)據(jù)顯示，僅在2014年，全國(guó)檢察機(jī)關(guān)在“維護(hù)醫(yī)療秩序打擊涉醫(yī)違法犯罪專項(xiàng)行動(dòng)”中，就嚴(yán)厲打擊了很多以尋釁滋事、敲詐勒索為手段的職業(yè)“醫(yī)鬧”犯罪，審查**嚴(yán)重涉醫(yī)罪犯三百多人，最高檢還發(fā)布了浙江溫嶺“連恩青故意殺人案”等多起涉醫(yī)犯罪的典型案例。因此，將刑法修正案（九）解讀為只有2015年11月1日后“醫(yī)鬧”才會(huì)入刑，顯然有悖事實(shí)。醫(yī)鬧持續(xù)惡化，一方面是因?yàn)閳?zhí)法不力，另一方面就是產(chǎn)生醫(yī)鬧的社會(huì)和制度環(huán)境持續(xù)存在，且沒(méi)有改善的跡象，但要想正本清源，還醫(yī)患關(guān)系一個(gè)本來(lái)面目，離不開**人員有效的執(zhí)法。當(dāng)然，醫(yī)務(wù)人員也應(yīng)該有感恩之心，向病人感恩，這樣也許會(huì)使醫(yī)患雙方相互理解，彼此信任，從而減少醫(yī)療**。醫(yī)方不應(yīng)有怨婦心理，與其求人，倒不如求己。

  現(xiàn)今，醫(yī)學(xué)應(yīng)該返璞歸真，回歸人文與人性，而不應(yīng)該過(guò)于強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)的無(wú)所不能。治療在不少情況下失去了根治的神奇，而只能收獲姑息的無(wú)奈，臨床實(shí)踐的每一步都應(yīng)該閃耀著人性的光輝。不過(guò)，我們不應(yīng)過(guò)度解讀特魯多的墓志銘，醫(yī)療的本質(zhì)就是治療，也可以這樣說(shuō)，治愈就是最好的安慰。

  當(dāng)然，我們不能抹黑所有的醫(yī)改方案，有些方案確實(shí)對(duì)癥下藥，只是經(jīng)層層傳達(dá)、解讀，已嚴(yán)重失真，變得面目全非，那么，我們?cè)撊绾稳シ婪妒д婺兀坎徽鄄豢鄣貓?zhí)行才是防范失真的最有效的手段。