一例胰腺癌剖腹探查后的診治過程
2020-02-27 10:49
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來源：愛愛醫(yī)
作者：馬常天
責任編輯：點滴管
[導讀] 胰腺癌不能切除時，行內鏡下經乳頭置入內支撐管處理肝外膽管惡性梗阻，解除黃疸。
2018年1月我院治療1例胰腺癌患者，現(xiàn)將具體過程及分析分享如下：
患者左下腹痛呈鈍痛，持續(xù)性，逐漸加重，夜間重于白天，體重下降約5Kg左右。既往體健，有吸煙史30年，每日30支左右?；颊甙l(fā)病以來，食欲略差，二便正常。
查體：患者體型消瘦，皮膚鞏膜黃染，淺表淋巴結無腫大，心律74次/min，律齊，肺部聽診無異常；腹平軟，肝脾肋下未及，左下腹壓痛，無反跳痛，無腹肌緊張，未捫及包塊，移動性濁音（-）。
腫瘤標志物：CA125112.51kU/L，CA19-9425.34kU/L，CA242>200kU/L，CA15-3121.18kU/L。腹部B超：胰腺體、尾部實質性占位，大小約4.6cm×3.8cm，周圍淋巴結腫大。腹部CT（胰腺薄層掃描）：胰腺體部腫瘤占位。患者于1月26日行剖腹探查術，術中發(fā)現(xiàn)胰腺體、尾部一浸潤性腫塊，大小約8.0×7.0cm×7.0cm，腫塊與腹主動脈、腸系膜上動脈等處粘連、浸潤，無法切除，關閉腹腔。術后病理：腺癌。
目前，隨著診斷手段的改進、治療方式的合理化及手術技術的進步。胰腺癌總的治療結果似乎有所改善，但這種改善僅限于胰頭癌。胰體、尾部癌的治療結果并無明顯改變，迄今仍屬難以治愈的疾病。因其無明顯癥狀難以早期診斷，術時往往已有廣泛轉移，無法實行手術。本例患者因左下腹部疼痛入院檢查，3日后行剖腹探查，發(fā)現(xiàn)腫瘤與腹主動脈及腸系膜上動脈等處已廣泛粘連，無法手術切除，為延長生存時間，可考慮適當的短路手術，但因患者身體狀況較差，行短路手術意義不大，未采用。
由于胰腺癌的手術原則仍是力爭切除，因此，判斷其切除可能性仍屬首要問題。術前可利用超聲、CT等方法來尋找有無轉移及預測切除的可能性?？山汣T及超聲預測病灶不能切除，其敏感性為93%，但預測病灶能切除的準確性僅38%[1]。內鏡超聲可提高能切除預測的準確性，但仍不能與慢性胰腺炎做鑒別。迄今為止，未能找到一種單向檢查能可靠的預測胰腺癌能否切除，需多種檢查聯(lián)合應用才能提高預測的準確性。因此，剖腹探查仍是能否行切除手術的最后裁決。本例患者術前腹部觸診未捫及腫塊，腹部超聲可判斷腫瘤大小及有無淋巴結腫大，但不能預測切除的可能性；胰腺薄層CT掃描可看到胰腺體部腫瘤占位，但不能顯示其有周圍組織的明顯分界；至此，剖腹探查即是最后選擇。
胰腺癌不能切除時，其姑息性治療的主要目的即為解除黃疸，傳統(tǒng)的方法是施行膽腸吻合術。80年代以后才出現(xiàn)經皮肝穿或內鏡下經乳頭置入內支撐管處理肝外膽管惡性梗阻的新技術。這些技術的問世使很多無法切除性胰腺癌所致黃疸病人得以避免手術[2]；尤其是后者，對那些預計生命時間已有限的病人更具吸引力。雖然如此，但內支撐管的指征僅限于那些不能做任何手術者，短路手術仍是不能切除性胰腺癌所致黃疸病人最常用的有效姑息療法。但這是依具體情況而定的，本例患者從開始發(fā)現(xiàn)癥狀到來院就診將近3個月，未及時就診，待確診是已接近惡病質狀態(tài)，短路手術意義就不大，而且可能因短路手術出現(xiàn)其他并發(fā)癥；再者，本例患者雖有皮膚鞏膜黃染癥狀，但并不重，這些可用藥物治療及結合中藥治療緩解，不必要行膽腸吻合術及其他相關的減黃技術，我們認為，患者的主要問題未解決，這些意義都不太大。對于這類患者后期治療應側重于減少創(chuàng)傷，提高生活質量。
參考文獻
[1]中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會.胰腺癌診療規(guī)范(2018年版)[J].中華普通外科學文獻(電子版)，2019，13(04)，253-262.
[2]虞先濬，劉亮，徐華祥，等.胰腺癌綜合診治指南(2018版)[J].臨床肝膽病雜志，2018，34(10)：77-88.
患者左下腹痛呈鈍痛，持續(xù)性，逐漸加重，夜間重于白天，體重下降約5Kg左右。既往體健，有吸煙史30年，每日30支左右?；颊甙l(fā)病以來，食欲略差，二便正常。
查體：患者體型消瘦，皮膚鞏膜黃染，淺表淋巴結無腫大，心律74次/min，律齊，肺部聽診無異常；腹平軟，肝脾肋下未及，左下腹壓痛，無反跳痛，無腹肌緊張，未捫及包塊，移動性濁音（-）。
腫瘤標志物：CA125112.51kU/L，CA19-9425.34kU/L，CA242>200kU/L，CA15-3121.18kU/L。腹部B超：胰腺體、尾部實質性占位，大小約4.6cm×3.8cm，周圍淋巴結腫大。腹部CT（胰腺薄層掃描）：胰腺體部腫瘤占位。患者于1月26日行剖腹探查術，術中發(fā)現(xiàn)胰腺體、尾部一浸潤性腫塊，大小約8.0×7.0cm×7.0cm，腫塊與腹主動脈、腸系膜上動脈等處粘連、浸潤，無法切除，關閉腹腔。術后病理：腺癌。
目前，隨著診斷手段的改進、治療方式的合理化及手術技術的進步。胰腺癌總的治療結果似乎有所改善，但這種改善僅限于胰頭癌。胰體、尾部癌的治療結果并無明顯改變，迄今仍屬難以治愈的疾病。因其無明顯癥狀難以早期診斷，術時往往已有廣泛轉移，無法實行手術。本例患者因左下腹部疼痛入院檢查，3日后行剖腹探查，發(fā)現(xiàn)腫瘤與腹主動脈及腸系膜上動脈等處已廣泛粘連，無法手術切除，為延長生存時間，可考慮適當的短路手術，但因患者身體狀況較差，行短路手術意義不大，未采用。
由于胰腺癌的手術原則仍是力爭切除，因此，判斷其切除可能性仍屬首要問題。術前可利用超聲、CT等方法來尋找有無轉移及預測切除的可能性?？山汣T及超聲預測病灶不能切除，其敏感性為93%，但預測病灶能切除的準確性僅38%[1]。內鏡超聲可提高能切除預測的準確性，但仍不能與慢性胰腺炎做鑒別。迄今為止，未能找到一種單向檢查能可靠的預測胰腺癌能否切除，需多種檢查聯(lián)合應用才能提高預測的準確性。因此，剖腹探查仍是能否行切除手術的最后裁決。本例患者術前腹部觸診未捫及腫塊，腹部超聲可判斷腫瘤大小及有無淋巴結腫大，但不能預測切除的可能性；胰腺薄層CT掃描可看到胰腺體部腫瘤占位，但不能顯示其有周圍組織的明顯分界；至此，剖腹探查即是最后選擇。
胰腺癌不能切除時，其姑息性治療的主要目的即為解除黃疸，傳統(tǒng)的方法是施行膽腸吻合術。80年代以后才出現(xiàn)經皮肝穿或內鏡下經乳頭置入內支撐管處理肝外膽管惡性梗阻的新技術。這些技術的問世使很多無法切除性胰腺癌所致黃疸病人得以避免手術[2]；尤其是后者，對那些預計生命時間已有限的病人更具吸引力。雖然如此，但內支撐管的指征僅限于那些不能做任何手術者，短路手術仍是不能切除性胰腺癌所致黃疸病人最常用的有效姑息療法。但這是依具體情況而定的，本例患者從開始發(fā)現(xiàn)癥狀到來院就診將近3個月，未及時就診，待確診是已接近惡病質狀態(tài)，短路手術意義就不大，而且可能因短路手術出現(xiàn)其他并發(fā)癥；再者，本例患者雖有皮膚鞏膜黃染癥狀，但并不重，這些可用藥物治療及結合中藥治療緩解，不必要行膽腸吻合術及其他相關的減黃技術，我們認為，患者的主要問題未解決，這些意義都不太大。對于這類患者后期治療應側重于減少創(chuàng)傷，提高生活質量。
參考文獻
[1]中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會.胰腺癌診療規(guī)范(2018年版)[J].中華普通外科學文獻(電子版)，2019，13(04)，253-262.
[2]虞先濬，劉亮，徐華祥，等.胰腺癌綜合診治指南(2018版)[J].臨床肝膽病雜志，2018，34(10)：77-88.
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