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    根據(jù)2006年我國(guó)《肝衰竭診療指南》，肝衰竭可分為急性肝衰竭（ALF）、亞急性肝衰竭（SALF）、慢加急性肝衰竭（ACLF）及慢性肝衰竭（CLF）。該指南出臺(tái)后，國(guó)內(nèi)外均對(duì)肝衰竭命名及分型診斷產(chǎn)生廣泛興趣。

    盡管歐美日等西方國(guó)家肝衰竭發(fā)病率并不高，但近年來(lái)有關(guān)論文、綜述、研討會(huì)議等各種交流明顯增多，每次美國(guó)肝病研究協(xié)會(huì)（AASLD）、歐洲肝病研究協(xié)會(huì)（EASL）及亞太肝病協(xié)會(huì)（APASL）均設(shè)立了專題討論會(huì)。如今年的北京APASL專門(mén)設(shè)立了長(zhǎng)達(dá)2小時(shí)的討論，我國(guó)的南京及廈門(mén)2次肝病會(huì)議亦有專題討論。

    此外，2009年我國(guó)出臺(tái)了《肝性腦病診斷治療專家共識(shí)》，新版肝衰竭診療指南正在編寫(xiě)中。雖然國(guó)內(nèi)外有關(guān)肝衰竭的定義、診斷及分型已逐漸趨于一致，但同時(shí)尚存在不同認(rèn)識(shí)，故有必要對(duì)肝衰竭診斷和分型中存在的主要分歧進(jìn)行探討，以期制定更加合理的診斷和分類方案。為此，本文綜合國(guó)內(nèi)外有關(guān)學(xué)者的最新認(rèn)識(shí)，結(jié)合我們的多年認(rèn)識(shí)分析討論如下。

    一、急性肝衰竭（ALF）和亞急性肝衰竭（SALF）的差異

    臨床實(shí)踐表明，不論有無(wú)慢性肝病史，均存在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病的患者，病情發(fā)展速度快，預(yù)后極差，應(yīng)視為暴發(fā)型。同時(shí)在亞洲，包括中國(guó)，也存在部分無(wú)肝性腦病，而以重度黃疸、腹水和出血傾向?yàn)橹饕憩F(xiàn)的患者，病情發(fā)展速度相對(duì)較緩，但是預(yù)后也很差，應(yīng)劃為亞急性型。

    目前對(duì)于這兩種類型的劃分時(shí)間分歧很大，從10日到8 周不等。根據(jù)急性肝衰竭的臨床特點(diǎn)，可將急性肝衰竭進(jìn)一步分為暴發(fā)型和亞急性型，時(shí)間間隔為4 周。暴發(fā)型必須要有肝性腦病，而亞急性型不一定都發(fā)生肝性腦病，主要以重度黃疸和腹水為特征。

    與國(guó)內(nèi)重型肝炎比較，暴發(fā)型相當(dāng)于急性重型肝炎和慢性重型肝炎中急性起病的患者，而亞急性型相當(dāng)于亞急性重型肝炎和慢性重型肝炎中亞急性起病的患者。

    二、急、慢性肝衰竭的區(qū)別

    關(guān)于急慢性肝衰竭的區(qū)別，我國(guó)學(xué)者大部分認(rèn)為取決于過(guò)去病史，而國(guó)際上則將過(guò)去史忽略不計(jì)，認(rèn)為二者區(qū)別在于本次起病，以急性炎癥壞死為主者和以慢性失代償為主者分別劃入急性及慢性過(guò)程。

    最典型的例證，是港澳臺(tái)學(xué)者將那些處于HBV攜帶狀態(tài)的急性重癥化發(fā)病歸入ALF,這就不可能像我國(guó)部分學(xué)者解釋的那樣：我國(guó)與西方國(guó)家肝衰竭分型診斷的差異系因病因不同所致，因?yàn)樯鲜龈郯呐_(tái)病例的組成與大陸并無(wú)明顯差異，即大部分均為母嬰傳播，并具有多年的無(wú)癥狀攜帶過(guò)程。

    同理，國(guó)外將HBV慢性攜帶者發(fā)生肝炎突發(fā)（hepatitis flares）、慢性乙型肝炎發(fā)生再活化（reactivation）、丁型肝炎病毒（HDV）重疊感染及從HBeAg到抗-HBe的血清學(xué)轉(zhuǎn)換等所致肝衰竭均列入急性肝衰竭范疇，這與我國(guó)的分類方法頗不一致。究其原因，在于我國(guó)更強(qiáng)調(diào)乙型肝炎慢性化和重癥化的連續(xù)發(fā)展過(guò)程，而國(guó)外更看重本次急性發(fā)作的影響。

    三、慢加急性肝衰竭（ACLF）和慢性肝衰竭（CLF,終末期肝衰竭）設(shè)立的目的及其界定和鑒別

    在2006年我國(guó)《肝衰竭診療指南》出臺(tái)前，有關(guān)肝衰竭診斷分型（特別是ACLF及CLF的分型）問(wèn)題曾是爭(zhēng)議最大的部分。然而，在該《指南》出臺(tái)后的應(yīng)用過(guò)程中反而未見(jiàn)明顯分歧。

    其表現(xiàn)一是英國(guó)倫敦大學(xué)的Roger Williams教授于2007年提出了與我國(guó)相同的分型，惟一不同是其急性肝衰竭（ALF）限于8周以內(nèi)，并不再設(shè)亞急性肝衰竭（SALF）分型；其二是近年由印度Sarin等多次提出了ACLF的討論，使ACLF這一分型受到更多重視和公認(rèn)；其三是CLF也得到更多的公認(rèn)，近期還建議將其改成終末期肝衰竭，以避免誤解。

    還應(yīng)看到，雖然國(guó)內(nèi)外有關(guān)肝衰竭的分型診斷問(wèn)題已大致達(dá)成一致，但在實(shí)際應(yīng)用中尚存在一定差異和分歧。主要表現(xiàn)在兩個(gè)方面，一是關(guān)于目前分型診斷的意義及其分歧和共識(shí)；二是關(guān)于急慢性肝衰竭的界定和區(qū)別。

    目前分型診斷的出發(fā)點(diǎn)，在于臨床上已發(fā)現(xiàn)無(wú)論何種病因，肝衰竭在病理生理上主要可分為兩大類，一類以肝細(xì)胞炎癥所致壞死為主，另一類則以肝細(xì)胞失代償為主。具體而言，在《肝衰竭診療指南》中ALF與SALF屬于以壞死為主的類型，而ACLF及CLF則屬于失代償為主的類型（ACLF為急性失代償而CLF為慢性失代償）。

    至于臨床實(shí)際中存在混合型，即既有壞死又有失代償是可能的，在處理上則應(yīng)兼顧。兩類肝衰竭分型的意義主要體現(xiàn)在治療處理上，以壞死為主者主要強(qiáng)調(diào)病因治療（如對(duì)HBV所致者的抗病毒治療及自身免疫肝炎的糖皮質(zhì)激素治療）加上對(duì)癥支持治療（如抗炎保肝及綜合對(duì)癥支持等）；以失代償為主者則要著重針對(duì)誘因進(jìn)行治療（如對(duì)膿毒癥所致者以防止感染為主，對(duì)消化道出血?jiǎng)t應(yīng)防止出血）。

    有些病理生理過(guò)程如肝性腦?。℉E）是兩者共同具有的，但不同肝衰竭有所側(cè)重。例如，同樣是HE,在以壞死為主的肝衰竭腦水腫較為突出，HE常呈進(jìn)行性，與高蛋白飲食關(guān)系不大，而失代償為主的肝衰竭則正好與之相反。

    有急性必然有慢性，二者都是客觀存在的實(shí)體。設(shè)立CLF分型有助于保持肝衰竭的完整性，如果不設(shè)立易誤將其歸入肝衰竭的其他分型（如ACLF）。肝硬化患者出現(xiàn)失代償后，經(jīng)常由于并發(fā)癥的發(fā)生或其他因素導(dǎo)致肝功能的急性惡化，也有部分呈現(xiàn)緩慢進(jìn)展。

    據(jù)此，有人提出CLF可分為兩型：緩慢進(jìn)展型與急性加重型，前者一般應(yīng)有肝性腦病和（或）肝腎綜合征，后者可以無(wú)肝性腦病，緩慢進(jìn)展型相當(dāng)于目前肝炎肝硬化失代償患者發(fā)生肝性腦病者，而急性加重型相當(dāng)于慢性重型肝炎中在失代償肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生肝功能急性惡化的患者。

    然而從定義上講，CLF的實(shí)質(zhì)是終末期肝病的基礎(chǔ)上出現(xiàn)慢性失代償，這就已經(jīng)決定它是緩慢的，而急性加重則可能是在已有CLF的基礎(chǔ)上的快速發(fā)展過(guò)程?？紤]到CLF命名仍未清楚反應(yīng)終末期肝?。╡nd stage liver diseases）的實(shí)際，為此，新近有學(xué)者提出將其命名為終末期肝衰竭（end stage liver failure）。盡管存在以上分歧，但國(guó)際上學(xué)術(shù)界已趨于統(tǒng)一。

    主要表現(xiàn)在對(duì)以上分歧點(diǎn)逐漸趨于一致：

    ①在命名和分型方面，命名已趨于簡(jiǎn)化為急性肝衰竭（包括急性和亞急性）和慢性肝衰竭（包括慢加急性和慢性失代償性）兩大類，分型更趨于簡(jiǎn)化，AASLD指南明確指出，過(guò)去用于區(qū)分病程長(zhǎng)短的名詞（如超急性、急性和亞急性）已主張不用。

    ②在臨床診斷方面，由于肝衰竭病因眾多，極難取得統(tǒng)一，只能采用臨床診斷（如急性重型肝炎）與病理生理診斷（如急性肝衰竭）相結(jié)合的辦法。

    ③有關(guān)肝性腦病是否作為肝衰竭的必備條件，目前傾向于酌情處理，即急性肝衰竭應(yīng)作為必備條件，而慢性肝衰竭則以肝失代償為主要表現(xiàn)，不一定有肝性腦病。

    四、過(guò)去肝病史與肝衰竭分型的關(guān)系

    如果嚴(yán)格定義急性和亞急性肝衰竭的"過(guò)去無(wú)肝病史",那么有慢性肝病史者（我國(guó)乙型肝炎九成以上為母嬰傳播所致，均可列入此類）如何命名？

    如對(duì)于急性肝衰竭和亞急性肝衰竭（大致相當(dāng)于我國(guó)的急性重型肝炎和亞急性重型肝炎），我國(guó)學(xué)者嚴(yán)格定義為過(guò)去無(wú)肝病史（包括HBV攜帶史），而歐美等國(guó)家則更看重本次發(fā)作，而將過(guò)去的隱性感染，甚至一過(guò)性顯性發(fā)作忽略不計(jì)。在臨床實(shí)踐中，過(guò)去發(fā)病史并非完全不看。這是因?yàn)椋珻HB的發(fā)作模式多種多樣，各不相同。我們?cè)鴮⑵淇偨Y(jié)為以下四種：

    ①突發(fā)性：本型為長(zhǎng)期攜帶即免疫耐受的基礎(chǔ)上發(fā)生突然發(fā)作，最后發(fā)展成肝衰竭；

    ②多發(fā)型：本型為反復(fù)多次強(qiáng)弱不等的發(fā)作，最后發(fā)展成肝衰竭；

    ③隱匿型：本型從無(wú)明顯發(fā)作，逐漸出現(xiàn)失代償癥狀；

    ④誘因型：本型為代償性肝硬化，在一定誘因（主要是膿毒癥等感染）下發(fā)生急性失代償。分析起來(lái)，突發(fā)型中的病史缺如，僅為攜帶狀態(tài)，故對(duì)其過(guò)去史可以忽略不計(jì)；多發(fā)型的發(fā)作史是有意義的，但意義大小在于發(fā)作的程度、持續(xù)時(shí)間及后果，因?yàn)檫@些因素決定了病人的肝臟基礎(chǔ)情況，輕者只有輕微甚至沒(méi)有肝纖維化及肝硬化，反之則可十分明顯，前者發(fā)作時(shí)常以肝壞死為主，后者則常以失代償為主；隱匿型及誘因型的差異在于失代償?shù)乃俣龋罢呗笳呖臁?br />
    綜上所述，雖然病史具有一定參考價(jià)值，但發(fā)作時(shí)的病理生理變化模式即以壞死或失代償為主，抑或二者兼而有之。

    五、我國(guó)肝性腦病的組成及其與肝衰竭的關(guān)系

    肝性腦病是否應(yīng)作為肝衰竭合并癥尚有爭(zhēng)議，原因是不少學(xué)者將其列為肝衰竭必備癥狀，但近年則認(rèn)為部分患者不一定具備腦病。從肝衰竭的完整過(guò)程及早期防止看，將非腦病型納入是必要的，但從救治療效及預(yù)后判斷看又須將腦病型與非腦病型分開(kāi)，因?yàn)樗鼈兪怯胁町惖摹?br />
    2006年《肝衰竭診療指南》分型按有無(wú)慢性病史及從HE的特征上將ALF與ACLF及CLF分開(kāi)，從而解決過(guò)去對(duì)ACLF 和CLF這一重要群體的忽略，以及誤將部分ACLF或CLF人為歸入ALF的問(wèn)題。2009年《共識(shí)》的臨床分型與國(guó)際指南完全一致，故達(dá)到了國(guó)內(nèi)外統(tǒng)一。

    然而，國(guó)際指南指出，A型HE為急性肝衰竭相關(guān)（ALFA-HE），它不包括慢性肝病伴發(fā)的急性HE.《共識(shí)》指出"國(guó)內(nèi)大多數(shù)HE為C型，而A型及B型相對(duì)較少".我們體會(huì)，對(duì)指南中"慢性肝病"一詞須特別注意，因?yàn)樵谝话闱闆r下它系指代償性肝硬化，而不象我國(guó)對(duì)慢性HBV攜帶者也可統(tǒng)稱"慢性肝病".

    理解了這一點(diǎn)即可明白，為何要分成A、B、C三型，這完全是從不同機(jī)制和處理的角度進(jìn)行分型的。由于在我國(guó)常見(jiàn)有長(zhǎng)期HBV攜帶的CHB病人，首次發(fā)病出現(xiàn)重癥化時(shí)即被診斷為ACLF或CLF,實(shí)際上此類病人系因急性或亞急性肝壞死所致ALF,其HE的機(jī)制與C型不同，處理也不同。

    據(jù)此看來(lái)，我國(guó)的HE患者除C型外，A型也不少見(jiàn)。由于HE這一病理生理過(guò)程十分復(fù)雜，加之國(guó)內(nèi)外病人和病種組成不盡相同，并且病情差異較大，應(yīng)當(dāng)區(qū)別對(duì)待。從這個(gè)意義上講，HE《共識(shí)》的誕生很有必要。同時(shí)，還應(yīng)該看到，《共識(shí)》的指導(dǎo)價(jià)值遠(yuǎn)不如《指南》。

    為此，今后有必要進(jìn)行系統(tǒng)的研究和總結(jié)，出臺(tái)中國(guó)《指南》，以期更好地指導(dǎo)我國(guó)臨床實(shí)踐，提高相關(guān)診治水平，造福于廣大患者。