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    藥源性腹瀉是一種常見的藥物不良反應(yīng)，占所有藥物不良反應(yīng)總數(shù)的7％左右，它是指由于藥物或藥物相互作用引起的大便次數(shù)異常增多，糞便可為水樣或帶有黏液、血性水樣便或可見假膜，可伴有腹痛、惡心、嘔吐、腹脹，嚴重者可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、休克、昏迷，甚至導(dǎo)致死亡。凡是能使胃腸道黏膜損傷和胃腸功能紊亂的藥物都可能引起藥源性腹瀉。

    一、不同藥物引發(fā)的腹瀉表現(xiàn)各異

    （一）抗菌藥物相關(guān)性腹瀉

    使用抗菌藥物可引起腸道內(nèi)正常菌群失調(diào)，導(dǎo)致病原微生物的異常增殖。研究證明，難辨梭菌（難辨梭狀芽胞桿菌）是引起抗菌藥物相關(guān)性腹瀉的主要病原菌。發(fā)病機理是通過兩種毒素（腸毒素A和細菌毒素B）引起腹瀉，兩種毒素均可引起腸道黏膜損傷和炎癥，表現(xiàn)為結(jié)腸炎和假膜性結(jié)腸炎。此外，還有部分引起抗菌藥物相關(guān)性腹瀉的是金黃色葡萄球菌、銅綠假單孢菌、腸球菌、肺炎桿菌、真菌等大量繁殖所致的菌群失調(diào)癥。

    根據(jù)調(diào)查，使用抗菌藥物者約有10％發(fā)生藥源性腹瀉。目前認為除萬古霉素和腸道外給藥的氨基糖苷類外，幾乎所有的抗菌藥物均能誘發(fā)抗菌藥物相關(guān)性腹瀉，特別是林可霉素、氯林可霉索、青霉素類、頭孢菌素類等。常發(fā)生于抗菌藥物治療過程中第1～第10天，偶爾在治療終止2～6周后發(fā)生。已經(jīng)出現(xiàn)腹瀉癥狀后仍然繼續(xù)使用抗菌藥物者，病程可長達2～4周，病死率高。典型的臨床表現(xiàn)是腹瀉，呈水樣、綠色黏液樣或血樣便，常伴有上腹痙攣性疼痛和腹脹、發(fā)熱。

    抗菌藥引起的腹瀉頻率，與藥物抗菌譜和在腸腔內(nèi)的濃度密切相關(guān)?？咕V越廣的抗菌藥，尤其是抗腸桿菌和厭氧菌的藥物（如阿莫西林、頭孢菌素和氯林可霉素）和在腸內(nèi)濃度越高的藥物（如頭孢三嗪），發(fā)生腹瀉的可能性越高。其他危險因素有長時間用藥、反復(fù)抗菌治療以及抗菌藥的聯(lián)合應(yīng)用。此外，給藥途徑也能影響抗菌藥相關(guān)性腹瀉的發(fā)生率，靜脈注射致瀉的發(fā)生率低于口服。

    （二）化療相關(guān)性腹瀉

    使用抗腫瘤化療藥的患者10％以上會出現(xiàn)藥源性腹瀉，如使用伊達比星、表柔比星、多烯紫杉醇、氟尿嘧啶、羥基喜樹堿、托泊替康、卡培他濱、阿糖胞苷、放線菌素D、羥基脲、甲氨蝶呤、秋水仙堿等。此類藥的細胞毒作用會破壞大腸和小腸黏膜，導(dǎo)致腹瀉。當幾種抗腫瘤化療藥物合用時，腹瀉的可能性增加。據(jù)報道，合用伊達比星、依托泊苷和卡鉑治療的病人有33％發(fā)生腹瀉。

    腹瀉可發(fā)生在化療當天，也可發(fā)生在化療后。典型的臨床表現(xiàn)為無痛性腹瀉或伴輕度腹痛，噴射性水樣便，1天數(shù)次至數(shù)十次，持續(xù)5～7天，嚴重者長達2～3個月。慶大霉素、小檗堿、呋喃唑酮等治療無效。另外，化療過程中，止吐劑（如美司鈉）也可能獨立作用引起腹瀉。

    （三）其他藥源性腹瀉

    1.大量應(yīng)用利尿劑和擴血管藥可引起內(nèi)臟血流量下降而引起缺血性結(jié)腸炎，導(dǎo)致腹瀉，如使用呋塞米、利尿酸、丁尿胺等。
    2.質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑可強烈抑制胃酸，造成胃內(nèi)持續(xù)低酸，引起胃腸內(nèi)細菌增殖而導(dǎo)致腹瀉。
    3.垂體后葉素快速靜脈點滴，可使腸道平滑肌痙攣，引起腹痛、腹瀉，甚至大便失禁。
    4.腸內(nèi)營養(yǎng)時，患者原有腸道功能未恢復(fù)，加上營養(yǎng)液滲透壓過高、菌群失調(diào)、營養(yǎng)不良、細菌污染等原因，腹瀉發(fā)生率可高達30.6％。
    5.吲哚美辛、舒林酸等可引起NSAID相關(guān)膠原性結(jié)腸炎。雷尼替丁可引起淋巴細胞性結(jié)腸炎。

    二、不同藥源性腹瀉治療原則各異

    早期診斷藥源性腹瀉，首先應(yīng)了解患者的用藥史，凡使用有致腹瀉作用的藥物后出現(xiàn)排便次數(shù)增加、大便性狀改變等表現(xiàn)時，應(yīng)首先考慮藥源性腹瀉的可能。大便出現(xiàn)難辨梭菌及其毒素，是確診抗菌藥相關(guān)性腹瀉的重要依據(jù)，此外還可見大便涂片有菌群失調(diào)。非抗菌藥所致腹瀉常需排除藥物以外的其他原因，如果停藥后癥狀緩解，再次用相同藥物出現(xiàn)腹瀉則可診斷為藥源性腹瀉。診斷藥源性腹瀉應(yīng)與感染性腹瀉、吸收不良綜合征、炎癥性腸病、內(nèi)科疾病癥狀性腹瀉等非藥源性腹瀉相鑒別。

    對于抗菌藥相關(guān)性腹瀉應(yīng)停用原來所用的抗菌藥物，如果病情需要，可改用其他抗菌藥物。經(jīng)適當補液和補充電解質(zhì)，1～2周即可緩解。對假膜性腸炎患者首選口服甲硝唑200毫克，1日4次，7～10天；重癥病例頻繁嘔吐不能口服者，可用靜脈滴注給藥，但療效不及口服法；次選口服萬古霉素，125毫克，1日3次，嚴重患者500毫克，1日4次，7～10天。通常服藥后2～3天癥狀緩解，但停藥易復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)后再用仍然有效。為防止萬古霉素耐藥菌株出現(xiàn)，建議僅在下列情況下考慮使用萬古霉素：嚴重威脅生命的假膜性腸炎、對甲硝唑過敏、孕婦及年齡小于10歲的患者。須注意假膜性腸炎發(fā)生后的2個月內(nèi)不應(yīng)使用其他抗菌藥，若病情需要，建議合用甲硝唑。還應(yīng)適當口服乳酸桿菌制劑，如培菲康（雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌和腸球菌）、媽咪愛（枯草桿菌、腸球菌二聯(lián)活菌多維顆粒劑）、整腸生（地衣芽胞桿菌）等誘導(dǎo)調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)平衡，恢復(fù)腸道正常菌群。

    對于抗腫瘤化療藥引起的腹瀉，合并嚴重感染、癥狀極重者應(yīng)停用化療藥。癥狀輕微者，可在止瀉的同時，繼續(xù)化療或改藥?？诜暹叨“分篂a，思密達保護腸黏膜。化療患者在應(yīng)用止瀉藥的同時，常發(fā)生白細胞和血小板下降，所以在應(yīng)用止瀉藥的同時，要服用抗菌藥，如諾氟沙星、慶大霉素。明確有難辨梭狀芽孢桿菌時，予服去甲萬古霉素。癥狀嚴重、合并消化道出血者應(yīng)禁食，行腸外營養(yǎng)支持，注意水、電解質(zhì)、酸堿平衡。

    對于其他藥源性腹瀉，如利尿劑、胃腸動力藥、雙胍類降糖藥、考來烯胺、膽堿能藥物等，可根據(jù)原發(fā)病情況及腹瀉程度選擇減量、停用或換用其他藥物，酌情使用止瀉劑、黏膜保護劑，加強支持、對癥治療。