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    62歲男性，4年前心梗發(fā)作，現(xiàn)出現(xiàn)右髖疼痛，走路時有不適感，持續(xù)6個月。射線成像檢查發(fā)現(xiàn)有中度骨關(guān)節(jié)炎，實驗室檢查結(jié)果如下：血糖 100 mg/dL,血尿素氮 6 mg/dL,肌酐 0.82.3 mg/dL.該選擇下列哪種藥物對患者進(jìn)行治療？

    A 對乙酰胺基酚

    B 氧可酮

    C 布洛芬

    D 雙氯芬酸

    E 塞來昔布

    非甾體抗炎藥與心梗風(fēng)險

    布洛芬、雙氯芬酸與塞來昔布均屬于非甾體抗炎藥（NSAID）范疇，那么使用非甾體抗炎藥與不良心血管事件風(fēng)險之間的關(guān)系如何呢？一項丹麥隊列研究在全國范圍內(nèi)納入了所有首次心梗入院患者的藥物使用及診療記錄，受試者年齡均在30歲以上。研究共納入82000受試者（平均年齡69歲），并對患者后續(xù)的非甾體抗炎藥使用及劑量調(diào)整情況進(jìn)行了追蹤。

    結(jié)果顯示，42.3%受試者在后續(xù)治療中使用非甾體抗炎藥，且用藥與死亡或心梗復(fù)發(fā)風(fēng)險增加明顯相關(guān)，非甾體抗炎藥治療初期危害比（HR）為1.45（95% CI,1.29——1.62），該風(fēng)險持續(xù)整個治療過程（90天后HR 1.55;95% CI,1.46——1.64）。個體分析表明，傳統(tǒng)非甾體抗炎藥雙氯芬酸與最高風(fēng)險相關(guān)（治療1——7天時死亡或心梗風(fēng)險HR ,3.26;95% CI,2.57——3.86）。此外，治療相關(guān)HR在數(shù)年內(nèi)不斷升高，例如第一年時非甾體抗炎藥相關(guān)死亡HR為1.59,第五年時則為1.63;相同時間點(diǎn)心梗復(fù)發(fā)HR分別為1.3與1.41.

    環(huán)氧合酶2抑制劑的相關(guān)風(fēng)險也有所增加，針對多項試驗的大型薈萃分析（639項隨機(jī)試驗，225000余例受試者）顯示，嚴(yán)重冠脈事件（致死或非致死性心梗）、卒中、心衰住院、死亡及上消化道并發(fā)癥均與非甾體抗炎藥有關(guān)。

    昔布類藥物（RR, 1.37;95% CI, 1.14——1.66;P <.001）與雙氯芬酸（RR,1.41;95% CI,1.12——1.78;P = .0036）相關(guān)的嚴(yán)重血管事件（致死性血管事件、非致死性心梗或卒中）相對風(fēng)險均增加1/3左右，布洛芬也與冠脈事件風(fēng)險明顯增加有關(guān)（RR,2.22;95% CI,1.10——4.48;P= .0253），而萘普生則未明顯增加嚴(yán)重血管事件（RR,0.93;95% CI,0.69——1.27），全部非甾體抗炎藥與昔布類藥物均增加充血性心衰住院風(fēng)險，而且全部增加消化道出血風(fēng)險，其中昔布類增加風(fēng)險最低（RR,1.8），萘普生增加最高（RR,4.33）。

    使用非甾體抗炎藥的老年充血性心衰患者最值得關(guān)注，對365例充血性心衰患者及658例非充血性心衰患者的對比分析發(fā)現(xiàn)，使用非甾體抗炎藥患者的充血性心衰入院比值比為2.1,使用非甾體抗炎藥者首次充血性心衰入院風(fēng)險增加至10.5（95% CI,2.5——44.9），風(fēng)險與前一周的用藥劑量呈正相關(guān)。該研究的另一項重要發(fā)現(xiàn)是，半衰期較長的非甾體抗炎藥與風(fēng)險較高有關(guān)。使用非甾體抗炎藥可能會使亞臨床心衰發(fā)展為臨床心衰，研究者認(rèn)為，如果使用非甾體抗炎藥與充血性心衰之間為因果關(guān)系，那么非甾體抗炎藥與19%入院治療有關(guān)。

    2015年7月，F(xiàn)DA已經(jīng)強(qiáng)調(diào)非甾體抗炎藥可能增加心臟病或卒中風(fēng)險，而且有關(guān)不同非甾體抗炎藥風(fēng)險高低的證據(jù)并不充足。對乙酰胺基酚可能是本文病例的最佳選擇，2013年膝骨關(guān)節(jié)炎治療指南推薦對乙酰胺基酚治療作為一線治療，最大劑量為3000 mg/天，心血管病患者在使用非甾體抗炎藥時需進(jìn)行風(fēng)險因素評估。