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    一、急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）臨床路徑標準住院流程

    （一）適用對象。

    第一診斷為急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）（ICD10：I21.0- I21.3）

    （二）診斷依據。

    根據《急性ST段抬高心肌梗死的診斷與治療指南》（中華醫(yī)學會心血管病分會，2001年）、2007年ACC/AHA及2008年ESC相關指南

    持續(xù)劇烈胸痛>30分，含服硝酸甘油（NTG）不緩解；

    相鄰兩個或兩個以上導聯心電圖ST段抬高≥0.1mv；

    心肌損傷標記物（肌酸激酶CK、CK同功酶MB、心肌特異的肌鈣蛋白cTNT和cTNI、肌紅蛋白）異常升高（注：符合前兩項條件時，即確定診斷為STEMI，不能因為等待心肌標志物檢測的結果而延誤再灌注治療的開始）。

    （三）治療方案的選擇及依據。

    根據《急性ST段抬高心肌梗死的診斷與治療指南》（中華醫(yī)學會心血管病分會，2001年）、2007年ACC/AHA及2008年ESC相關指南

    一般治療

    再灌注治療

    （1）直接PCI（經皮冠狀動脈介入治療）（以下為優(yōu)先選擇指征）：

    ①具備急診PCI的條件，發(fā)病<12小時的所有患者；尤其是發(fā)病時間>3小時的患者；

    ②高危患者。如并發(fā)心源性休克，但AMI<36小時，休克<18小時，尤其是發(fā)病時間>3小時的患者；

    ③有溶栓禁忌證者；

    ④高度疑診為STEMI者。

    急診PCI指標：從急診室至血管開通（door-to-balloon time）<90分鐘。

    （2）靜脈溶栓治療（以下為優(yōu)先選擇指征）：

    ①無溶栓禁忌證，發(fā)病<12小時的所有患者，尤其是發(fā)病時間

    ≤3小時的患者；

    ②無條件行急診PCI；

    ③PCI需延誤時間者（door-to-balloon time>90分鐘）。

    溶栓指標：從急診室到溶栓治療開始（door-to needle time）<30分鐘。

    （四）標準住院日為：10-14 天。

    （五）進入路徑標準。

    第一診斷必須符合ICD10：I21.0- I21.3急性ST段抬高心肌梗死疾病編碼；

    除外主動脈夾層、急性肺栓塞等疾病或嚴重機械性并發(fā)癥者；

    當患者同時具有其他疾病診斷時，如在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施，可以進入路徑。

    （六）術前準備（術前評估）就診當天 所必需的檢查項目。

    1.  心電、血壓監(jiān)護；

    2.  血常規(guī)+血型；

    3.  凝血功能；

    4.  心肌損傷標記物；

    5.  肝功能、腎功能、電解質、血糖；

    6.  感染性疾病篩查（乙、丙型肝炎、HIV、梅毒等）。

    根據患者具體情況可查：

    1.  血脂、D-二聚體（Ｄ－Dimer）、腦鈉肽（BNP）；

    2.  尿、便常規(guī)+潛血、酮體；

    3.  血氣分析；

    4.床旁胸部X光片；

    5.  床旁心臟超聲。

    （七）選擇用藥。

    1. 抗心肌缺血藥物：硝酸酯類藥物、β受體阻滯劑；

    2. 抗血小板藥物：阿司匹林和氯吡格雷（常規(guī)合用）；對于行介入治療者，術中可選用GPⅡb / Ⅲa受體拮抗劑；

    3. 抗凝藥物：普通肝素或低分子肝素；

    4. 調脂藥物：他汀類藥物；

    5.血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）；

    6.鎮(zhèn)靜止痛藥：嗎啡或杜冷丁。

    （八）介入治療時間。

    AMI起病12小時內實施急診PCI治療；時間超過12小時，如患者仍有缺血性疼痛證據，或血流動力學不穩(wěn)定，或合并心源性休克者，仍應實施急診PCI治療。

    1.麻醉方式：局部麻醉；

    2.手術內置物：冠狀動脈內支架；

    3.術中用藥：抗凝藥（肝素等）、抗血小板藥（GPⅡb / Ⅲa受體拮抗劑）、血管活性藥、抗心律失常藥；

    ４。術后住院第1天需檢查項目：心電圖（動態(tài)觀察）、心肌損傷標記物（6小時測一次，至發(fā)病24小時）、血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+OB、凝血功能、血生化、血氣分析、BNP、C－反應蛋白或hsCRP、Ｄ－Dimer、心臟超聲心動圖、胸部X光片。

    （九）術后住院恢復 7 -14 天。

    （十）出院標準（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉歸）。

    生命體征平穩(wěn)；

    血液動力學穩(wěn)定；

    心電穩(wěn)定；

    心功能穩(wěn)定；

    心肌缺血癥狀得到有效控制。

    （十一）有無變異及原因分析。

    冠狀動脈造影后轉外科行急診冠脈搭橋；

    等待二次擇期PCI；

    有合并癥、病情危重不能出CCU和出院；

    等待擇期CABG；

    患者拒絕出院。

    注：適用于STEMI發(fā)病<12小時者，擇期PCI患者不適用本流程。

    二、急性ST段抬高心肌梗死臨床路徑表單

    適用對象：第一診斷為急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）（ICD10：I21.0- I21.3）

    患者姓名：           性別：    年齡：    門診號：       住院號：

    發(fā)病時間：   年  月  日  時  分      到達急診科時間：   年  月  日  時  分

    溶栓開始時間：   年  月  日  時  分  PCI開始時間：   年  月  日  時  分

    住院日期：   年  月  日              出院日期：   年  月   日，

    標準住院日10-14天                   實際住院日：    天

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