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    2015年6月11日，美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）發(fā)布了急性淋巴細(xì)胞白血病指南2015年第1版。醫(yī)脈通對其進(jìn)行總結(jié)編譯，希望對大家有所幫助。（指南全文）診斷

    ALL的診斷通常需要根據(jù)骨髓穿刺和活檢標(biāo)本的血液病理學(xué)來證實(shí)骨髓淋巴母細(xì)胞≥20%,包括：

    ? 骨髓穿刺液吉姆薩染色和組織芯活檢和凝塊部分H&E染色的形態(tài)學(xué)評估? 綜合的流式細(xì)胞術(shù)免疫表型分型

    遺傳特征

    最佳風(fēng)險(xiǎn)分層和治療計(jì)劃需要檢測骨髓或外周血中淋巴母細(xì)胞用于特定復(fù)發(fā)基因異常：

    ? G段中期染色體核型分析（細(xì)胞遺傳學(xué)）

    ? 間期熒光原位雜交（FISH）檢測包括探查檢測主要復(fù)發(fā)遺傳異常的可能性? 逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（RT-PCR）檢測融合基因。其它融合基因描述了Ph樣ALL.

    附加選擇性檢測包括：

    ? 流式細(xì)胞術(shù)DNA指標(biāo)/倍數(shù)檢測（超二倍性和亞二倍性附加檢測）分類

    這些研究認(rèn)可WHO ALL亞型和細(xì)胞遺傳學(xué)風(fēng)險(xiǎn)組強(qiáng)烈建議患者在專門機(jī)構(gòu)接受治療

    病情診斷

    ? 病史和身體檢查（H&P）

    ? 全血細(xì)胞計(jì)數(shù)（**），血小板，鑒別，化學(xué)檢查? 彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）檢查：d-二聚體，纖維蛋白原，前凝血酶時(shí)間（PT），部分凝血活酶時(shí)間（PPT）? 腫瘤溶解綜合征（TLS）檢查：乳酸脫氫酶（LDH），尿酸，鉀，鈣，磷酸鹽? 如果有神經(jīng)病學(xué)癥狀，則進(jìn)行頭部CT/MRI

    ? 腰椎穿刺（LP）

    ⅰ延髓外損傷的評估和治療

    ⅱ考慮囊內(nèi)化（IT）療法

    ? 胸部CT（適用于T細(xì)胞ALL患者）

    ? 睪丸檢查

    ? 感染評估：

    ⅰ如果發(fā)生發(fā)熱或有癥狀的機(jī)會(huì)感染，則篩查活動(dòng)性感染ⅱ視情況進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療

    ? 所有患者應(yīng)考慮進(jìn)行超聲波心電圖或心臟掃描，因?yàn)榘避瞽h(huán)霉素是ALL療法的重要組分，但是患有心臟病史且先前接受蒽環(huán)霉素治療的患者可能有心臟功能障礙? 中央靜脈接入設(shè)備的選擇

    ? 人類白細(xì)胞抗原（HLA）類型（除了對造血細(xì)胞移植有嚴(yán)重禁忌癥的患者）? 對于高危且缺乏親緣供體的患者，考慮早期評估并尋找可替代供體監(jiān)測

    第1年（每1-2月一次）：

    ? 每月進(jìn)行身體檢查、**差異檢測

    ? 每2個(gè)月進(jìn)行一次肝功能檢查（LFTs），直至恢復(fù)正常? 骨髓穿刺，腦脊液（CSF），超聲波心動(dòng)圖

    如果進(jìn)行了骨髓穿刺：綜合細(xì)胞遺傳學(xué)，F(xiàn)ISH,流式細(xì)胞術(shù)和分子檢測第2年：

    ? 身體檢查包括每3個(gè)月進(jìn)行一次睪丸檢查，**差異檢測第3+年：

    ? 身體檢查包括每6個(gè)月進(jìn)行一次睪丸檢查，**差異檢測免疫表型

    綜合初始免疫表型，建立白血病相關(guān)表型（LAP），可能包括非遺傳抗體。這些LAPs有助于分類，尤其是混合遺傳白血病，還可作為MRD檢測的標(biāo)志。

    B-ALL,未另行規(guī)定：CD10+, CD19+,CD79a+, cCD22+, sCD22+, CD24+, PAX5+, TdT+, 可變CD20, 可變CD34? 早期前體B-ALL（pro-B-ALL）：CD10-, CD19+,cCD79a+, cCD22+, TdT+? 普通B-ALL:CD10+

    ? 前體B-ALL（pre-B-ALL）：細(xì)胞質(zhì)μ+, sIg-,CD10+/-攜帶復(fù)發(fā)基因異常的B-ALL:

    ? 超二倍性（DNA指標(biāo)>1.16;51-65染色體無結(jié)構(gòu)異常）：CD10+, CD19+,CD34+, CD45-? 亞二倍性（<44染色體）：CD10+, CD19+,CD34+? t（9;22）（q34;q11.2）； BCR-ABL1: CD10+,CD19+, TdT+, CD13+, CD33+, CD117-? t（v;11q23）； MLL重排：CD10-, CD19+,CD24-, CD15+? t（12;21）（p13;q22）； TEL-AML1: CD10+,CD19+, TdT+, CD13+, CD34+? t（1;19）（q23;p13.3）； E2A-PBX1: CD10+,CD19+, CD20 variable, CD34 -/+, 細(xì)胞質(zhì)μ+? t（5;14）（q31;q32）； IL3-IGH: CD10+,CD19+T-ALL:TdT+, 以下可變：CD1a, CD2,CD3, CD4, CD5, CD7, CD8, CD34? Pro-T-ALL: cCD3+, CD7+, CD1a-, CD2-,CD4-, CD8-, CD34+/-? Pre-T-ALL: cCD3+, CD7+, CD1a-, CD2+,CD4-, CD8-, CD34+/-? 皮質(zhì)T-ALL: cCD3+, CD7+, CD1a+, CD2+, CD4+,CD8+, CD34-? 骨髓T-ALL: cCD3+, sCD3+, CD7+, CD1a-,CD2+, CD4+ or CD8+, CD34-? ETP T-ALL:缺乏CD1a和CD8表達(dá)，CD5表達(dá)微弱，陽性原始細(xì)胞<75%,以下至少在25%的淋巴母細(xì)胞中骨髓或干細(xì)胞標(biāo)志有1個(gè)或一個(gè)以上表達(dá)：CD117, CD34, HLA-DR, CD13, CD33,CD11b, 和/或 CD65化療法準(zhǔn)則

    Ph+ALL的誘導(dǎo)療法

    成人患年齡≥40歲：

    ? TKIs + hyper-CVAD: 伊馬替尼或達(dá)沙替尼；和超分割環(huán)磷酰胺，長春新堿，阿霉素和**與大劑量甲氨蝶呤和阿糖胞苷交替? TKIs + 多藥化療法：伊馬替尼；和柔紅霉素，長春新堿，強(qiáng)的松和環(huán)磷酰胺TKIs + hyper-CVAD:伊馬替尼或達(dá)沙替尼；和超分割環(huán)磷酰胺，長春新堿，阿霉素和**與大劑量甲氨蝶呤和阿糖胞苷交替? TKIs（伊馬替尼或達(dá)沙替尼）+ 皮質(zhì)類固醇

    ? TKIs + 長春新近啊 + **

    年齡15–39 的AYA患者方案：

    ? COG AALL-0031療法：長春新堿，強(qiáng)的松（或**）和培門冬酶加或不加柔紅霉素；或強(qiáng)的松（或**）和培門冬酶加或不加柔紅霉素；鞏固治療時(shí)加伊馬替尼? TKIs + hyper-CVAD:伊馬替尼或達(dá)沙替尼；和超分割環(huán)磷酰胺，長春新堿，阿霉素和**，與大劑量甲氨蝶呤和阿糖胞苷交替? TKIs + 多藥化療法：伊馬替尼；和柔紅霉素，長春新堿和環(huán)磷酰胺，維持療法：

    ? 在維持療法中加TKIs（伊馬替尼或達(dá)沙替尼）? 每月一次長春新堿/強(qiáng)的松脈沖（2-3年）。可能包括每周一次的甲氨蝶呤和每天一次的6-巰基嘌呤Ph- ALL的誘導(dǎo)療法

    年齡≥40歲的成人患者：

    ? CALGB 8811 Larson 療法：柔紅霉素，長春新堿，強(qiáng)的松，培門冬酶和環(huán)磷酰胺；對于年齡≥60 歲的患者，應(yīng)減少環(huán)磷酰胺，柔紅霉素和強(qiáng)的松的劑量? 4藥療法：柔紅霉素長春新堿，強(qiáng)的松和培門冬酶? Hyper-CVAD +/- 利妥昔單抗：超分割環(huán)磷酰胺，長春新堿，阿霉素和**，與大劑量甲氨蝶呤和阿霉素交替；CD20陽性疾病加或不加利妥昔單抗? MRC UKALLXII/ECOG2993療法：柔紅霉素，長春新堿，強(qiáng)的松和培門冬酶（I期誘導(dǎo)）；和環(huán)磷酰胺，阿糖胞苷和6-巰基嘌呤（II期誘導(dǎo)）年齡15–39 歲AYA患者的治療方案：

    ? GRAALL-2003療法：柔紅霉素，長春新堿，強(qiáng)的松，培門冬酶和環(huán)磷酰胺（年齡<60歲）? COG AALL-0434療法和奈拉濱（治療T-ALL）：柔紅霉素，長春新堿，強(qiáng)的松和培門冬酶；鞏固療法中加奈拉濱（研究正在進(jìn)行）? CCG-1961療法：柔紅霉素，長春新堿，強(qiáng)的松和培門冬酶（患者年齡≤21 歲）? PETHEMA ALL-96 療法：柔紅霉素，長春新堿，強(qiáng)的松，培門冬酶和環(huán)磷酰胺（患者年齡 <30 ）? CALGB 10403療法：柔紅霉素，長春新堿，強(qiáng)的松和培門冬酶（正在對年齡<40 的患者進(jìn)行研究）? 基于DFCI方案00-01的DFCI ALL療法：柔紅霉素，長春新堿，強(qiáng)的松，大劑量甲氨蝶呤和培門冬酶（正在對年齡<50的患者進(jìn)行研究）? 基于CCG-1882療法的USC ALL療法：柔紅霉素，長春新堿，強(qiáng)的松和甲氨蝶呤加大劑量培門冬酶（年齡18–57歲的患者）維持療法：

    ? 每周一次的甲氨蝶呤 + 每天一次的6-巰基嘌呤+ 每月一次的長春新堿/強(qiáng)的松脈沖（2-3年）復(fù)發(fā)/難治ALL的治療

    Ph+ALL:

    ? 達(dá)沙替尼

    ? 尼羅替尼

    ? 伯舒替尼

    ? 帕納替尼

    ? 以上TKIs可能也用于聯(lián)合上述未經(jīng)給藥的誘導(dǎo)療法Ph- ALL:

    ? 包含氯法拉濱的療法

    ? 包含阿糖胞苷的療法

    ? 包含烷基化劑的療法

    ? 奈拉濱（治療T-ALL）

    ? 增強(qiáng)的hyper-CVAD:超分割環(huán)磷酰胺，強(qiáng)化的長春新堿，阿霉素，強(qiáng)化的**，和培門冬酶；大劑量甲氨蝶呤和阿糖胞苷交替? 注射硫酸長春新堿脂質(zhì)體

    ? Blinatumomab （治療B-ALL）

    緩解標(biāo)準(zhǔn)

    血液和骨髓緩解標(biāo)準(zhǔn)

    ? CR

    無循環(huán)原始細(xì)胞或延髓外疾病

    ?無淋巴結(jié)病，脾腫大，皮膚/牙齦浸潤/睪丸腫塊/CNS損傷三系造血作用（TLH）原始細(xì)胞<5%

    絕對中性白細(xì)胞計(jì)數(shù)（ANC）>1000/microL

    血小板 >100,000/microL

    4周無復(fù)發(fā)

    ? 伴隨血細(xì)胞不完全復(fù)原的（CRi）

    血細(xì)胞復(fù)原但是<100,000 或ANC<1000/microL

    ? 總緩解率（ORR = CR + CRi）

    ? 難治疾病

    誘導(dǎo)結(jié)束時(shí)未達(dá)到CR

    ? 疾病進(jìn)展（PD）

    循環(huán)或骨髓原始細(xì)胞絕對計(jì)數(shù)至少增加25%,或發(fā)生延髓外疾病? 復(fù)發(fā)疾病

    達(dá)到CR之后血液、骨髓（>5%）或其它延髓外位置再次出現(xiàn)原始細(xì)胞CNS 疾病的緩解標(biāo)準(zhǔn)：

    ? CNS 緩解：診斷時(shí)為CNS-2或CNS-3狀態(tài)的患者達(dá)到CNS-1狀態(tài)? CNS復(fù)發(fā)：新出現(xiàn)CNS-3狀態(tài)或CNS白血病臨床癥狀，比如面部神經(jīng)麻痹，腦/眼損傷或下丘腦綜合征縱隔疾病的復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)：

    ? CR:CT縱膈腫大完全消失

    ? 未證實(shí)的CR（Cru）：殘留縱膈腫大恢復(fù)，最大垂直直徑（SPD）恢復(fù)>75%? PR:縱膈腫大的SPD減少>50%

    ? PD:縱膈腫大的SPD減少>25%

    ? 無緩解（NR）：未達(dá)到PR或PD

    ? 復(fù)發(fā)：達(dá)到CR或Cru之后再次出現(xiàn)縱膈腫大