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    急診工作中經(jīng)常接診到一些以“乏力、精神減弱”為主訴的患者，使診治無從下手。我們已經(jīng)習(xí)慣了明確說明身體某個(gè)部位不適的主訴，因而“乏力”的漏診誤診在急診在所難免。

    多年的急診工作使我對“甲狀腺功能減低”的警惕性越來越高，回顧很多病例，許多以“乏力、精神減弱”為主訴的患者最終都診斷為“甲狀腺功能減低”.下面簡單扼要地介紹一下此疾病。

    甲狀腺功能減低（簡稱甲減）是各種原因?qū)е碌募谞钕偌に厝狈?，代謝率下降而引起一系列的臨床改變。臨床上主要表現(xiàn)為基礎(chǔ)代謝率低下、智力減退及黏液性水腫，重者可出現(xiàn)心功能衰竭、昏迷而危及生命。

    甲減起病隱匿、緩慢、不易被發(fā)現(xiàn)

    甲減大多數(shù)起病隱匿、緩慢，在臨床上不易被發(fā)現(xiàn)。常表現(xiàn)為怕冷、眼瞼水腫、體重增加、便秘、腹脹，重者出現(xiàn)心包積液、心臟肥大、心功能衰竭、昏迷（甲減危象）。

    甲減時(shí)甲狀腺激素減少，使溶酶體內(nèi)黏多糖分解酶的活性降低，酸性黏多糖在身體各組織中過多貯積，造成皮膚黏液性水腫、肌病、消化及循環(huán)系統(tǒng)受累，引起一系列的黏多糖代謝障礙。黏液性水腫可致心、肝、腎臟等多器官功能衰竭，老年性癡呆癥等。

    對于心臟，甲減時(shí)甲狀腺素對心臟的作用減弱，黏多糖對心肌的浸潤、心包內(nèi)的滲出等因素共同作用，造成了甲減患者臨床上心臟受累的表現(xiàn)：心律減慢，心音低鈍，心包積液，心電圖呈低電壓、竇性心動過緩、左心功能減低。

    不典型甲減歸納

    ① 食欲不振，食量減少，胃酸分泌減少，腹脹便秘甚至腸麻痹。

    ② 貧血：多為正常細(xì)胞性貧血，少數(shù)可為大細(xì)胞低色素性貧血。

    ③ **下降，性器官萎縮，副性器官退化，可有月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)、不孕或子宮出血、月經(jīng)過多。

    ④ 肌肉肥大，松弛無力，行動緩慢。

    ⑤ 心動過緩，心搏無力，心音低，心臟多顯增大，心電圖示心律減慢，低電壓或有T波低平等心肌損害。

    ⑥ 語言少，語音低而沙啞，說話慢而含糊不清，音調(diào)呆板。

    ⑦ 面色蒼黃，臉浮腫，表情遲鈍，眼瞼增厚，舌體胖大有齒印。

    ⑧ 皮膚蒼白，發(fā)晾干燥，皮膚粘液水腫，以手臉明顯，早期為非凹性， 晚期不為凹性，毛發(fā)稀少干燥， 指（趾）甲變脆。

    ⑨ 反應(yīng)遲鈍，智力及記憶力下降，身體顫動，步履不穩(wěn)。

    實(shí)驗(yàn)室檢查：甲減患者基礎(chǔ)代謝率減低，血脂增高，T3、T4減低，TSH升高，甲狀腺攝碘率降低等，尤其T4、TSH測定是診斷甲減較為可靠的而敏感的兩個(gè)指標(biāo)。

    常見漏診誤診情況

    ① 老年人甲減心血管系統(tǒng)表現(xiàn)最為突出，以50歲以上發(fā)病率最高，多數(shù)有心血管癥狀，而此時(shí)又是冠心病高發(fā)時(shí)期，易誤診為冠心病。對于心絞痛癥狀不典型，心電圖有心動過緩、肢導(dǎo)低電壓，同時(shí)又有難以解釋的心包積液要想到甲減；臨床癥狀不典型的心肌酶升高也要想到甲減。

    ② 甲減時(shí)腎小球基底膜增厚可出現(xiàn)蛋白尿，而甲減患者可有高脂血癥、少尿、黏液性水腫易誤診為腎臟疾病。對于女性水腫、蛋白尿的患者要想到甲減。

    ③ 感染或鎮(zhèn)靜劑為誘因可出現(xiàn)黏液水腫昏迷，快速補(bǔ)充甲狀腺激素同時(shí)給予腎上腺皮質(zhì)激素治療，24h 可清醒好轉(zhuǎn)。因此對低體溫、呼吸淺慢、心動過緩、血壓低的昏迷患者要想到甲減。

    臨床實(shí)例

    患者鄭某，女，66歲，主因“納差1周，精神萎靡1天”于2011-10-26來急診就診，家屬代訴患者近1周以來極少量進(jìn)食，小便量少，約50-100ml/日，伴全身水腫，近3天無排便、無排氣，感胸悶、乏力。1天來精神萎靡，未進(jìn)食水，未排尿。既往高血壓、糖尿病病史。

    入院查體除嗜睡外余正常。入院后查即刻血糖 2.7 mmol/L,即刻給予高糖靜點(diǎn)，并完善相關(guān)檢查：心電圖示竇性心動過緩，心律 47次/分；持續(xù)給予 10%GS（葡萄糖溶液）靜點(diǎn)，監(jiān)測血糖波動在 3.6-11.3 mmol/L;持續(xù)靜點(diǎn)異丙腎上腺素，心律波動在 50-60次/分。后患者出現(xiàn)意識不清，血壓持續(xù)下降，呼吸淺慢，立即給予氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣、多巴胺持續(xù)靜點(diǎn)升壓。

    再次查體：患者無**、腋毛，考慮“甲狀腺功能減退危象”診斷可能性大，即刻行甲功五項(xiàng)檢查，并給予氫化可的松 400 mg 靜點(diǎn)，但患者最終因血壓心律持續(xù)下降，搶救無效死亡。兩小時(shí)后檢驗(yàn)回報(bào) TT3:0.62 ng/ml （正常值0.58-1.59）；TT4: 3.26 ug/dl（正常值4.87-11.72）；FT3: <1.00 pg/ml（正常值1.71-3.71）；FT4: 0.54 ng/dl（正常值0.70-1.48）；TSH: 41.724 uIU/ml（正常值0.35-4.94）。

    甲狀腺功能危象

    甲狀腺功能減退危象簡稱甲減危象，又稱粘液性水腫昏迷，是甲狀腺功能減退癥最嚴(yán)重的表現(xiàn)，多發(fā)生在未經(jīng)治療或治療中斷的重癥甲減患者。

    常見誘因?yàn)椋汉洹⒏腥?、?chuàng)傷、心腦血管并發(fā)癥、手術(shù)、使用鎮(zhèn)靜劑、利尿劑等。

    臨床表現(xiàn)為：嗜睡、昏迷、體溫低、呼吸淺慢、脈緩、血壓下降、顏面部及四肢浮腫、皮膚蒼白、心律慢、心音低鈍、腸鳴音減弱、可伴休克，心、腎功能衰竭。

    實(shí)驗(yàn)室檢查常提示：輕、中度貧血，血糖降低，膽固醇升高，低鈉嚴(yán)重患者可出現(xiàn)心肌酶、轉(zhuǎn)氨酶升高。心電圖示低電壓、心動過緩，X線及超聲檢查可發(fā)現(xiàn)漿膜腔積液。

    總之，甲狀腺功能減低的臨床表現(xiàn)多樣且不典型，發(fā)展至甲狀腺功能減退危象病情兇險(xiǎn)。認(rèn)識到該疾病并且在診斷不明確時(shí)想到排查此疾病尤為重要，能夠減少急診患者的漏診及誤診率。